作 者：        所屬工作機構：        摘 自：東方律師說家事與保險

本案例摘錄自《中國法院2020年度案例——保險糾紛》之案例40，對保險公司規(guī)范承保程序有非常大的啟示性。不能濫用如實告知原則，保險法第16條有限制性規(guī)定，尤其針對團體人身意外險，其被保險對象是每個個人，投保人的如實告知是否真實，保險人一定要明察秋毫。保險人不能為了促成保單獲得利益，對投保人的投保欺詐行為視而不見，發(fā)生保險事故了，又拿投保人的過錯來作為不賠的理由，這實際上損害的是無過錯的被保險人的利益。本案法院判決遵循了保險法原則。

【基本案情】

2014年7月14日，廣東森洋公司向平安養(yǎng)老保險公司投保建筑工程團體意外保險（以下簡稱建工團體險）。

保單載明：主被保險人數(shù)為20人，以工程造價160萬元為基數(shù)計算和繳納保費。

2014 年10月28日，森洋公司的工人張某在污水處理廠工作時不慎摔傷頭部，被送到醫(yī)院治療無效后死亡。

2014年12月9日，死者張某的家屬（法定繼承人）向保險公司提出理賠申請。

2015年1月4日，保險公司向森洋公司發(fā)出《解除保險合同告知書》，載明：

“由于建工團體險的保費是根據(jù)投保的工程項目造價而確定，貴公司投保時提供的施工合同工程造價為160萬元，而實際工程造價為8500萬元。

貴公司故意不如實告知工程造價，足以影響我司決定是否提高保險費率，現(xiàn)根據(jù)保險法第十六條的規(guī)定，與貴司解除簽訂的保險合同，我司對合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或給付保險金的責任，并不退還保險費?！?/span>

2017年6月5日，張某家屬因保險公司拒賠而訴至法院。

庭審中，張某家屬提交了廣州盈隆污水處理有限公司與森洋公司簽訂的《建設施工合同》，證實工程合同價款為160萬元，建筑面積19350.3平方米。

保險公司認為該合同是虛假的，并提交了其于2014年12月30日在廣州盈隆污水處理有限公司處拍照取得的《建設施工合同》復印件，載明上述工程的合同價款為8500萬元，建筑面積19350平方米。

【案件焦點】

被保險人無過錯的，保險人能否以投保人未如實告知工程造價為由而拒絕承擔保險責任？

【法院裁判要旨】

第一，建工團體險具有一定的社會保障性和公共利益，應當?shù)玫奖Ｗo。

建工團體險是由施工單位作為投保人，為施工人員的人身安全進行投保，屬施工單位對施工人員提供勞動保障的一部分。

這類保險合同不僅是投保人與被保險人之間的商業(yè)行為，也承載了對施工人員人身意外的社會保障功能。

第二，保險公司作為專業(yè)金融保險機構，對于投保人提供的信息有核實的權利與義務。

森洋公司提供的《建設施工合同》載明工程建筑面積 19350.3 平方米，但工程價款只有160萬元，明顯低于市場合理價格。

保險公司參考工程的地理位置、建筑面積等信息，可以作出工程造價是否屬實的判斷。然而保險公司不查不問便予以承保，未盡謹慎核查的義務。

第三，被保險人張某未參與合同的訂立，對森洋公司是否履行“如實告知義務”既無過錯亦不知情，而是將本保險合同視為其勞動保障的一部分。

現(xiàn)發(fā)生保險事故，如果保險公司僅依據(jù)投保人故意不履行如實告知義務，對所發(fā)生的保險事故不承擔給付保險金的責任，則意味著：投保人未履行如實告知的后果實際由被保險人承擔，這顯失公平，亦非正義。

《保險法》第十六條第六款規(guī)定：“保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”

因此，不管本案中投保人是否履行如實告知的義務，被告平安養(yǎng)老保險公司仍應對本案保險事故承擔支付保險金的責任。

法院判決：被告平安養(yǎng)老保險公司向原告張某家屬支付保險金 65 萬元。

【梳理】

廣東森洋公司是一家建筑公司，2014年，它為20名工人投保了一份團體意外險，保費是以工程造價160萬元為基數(shù)來計算和繳納的。投保幾個月后，森洋公司的工人張某在污水處理廠工作時意外受傷，救治無效死亡。張某的家屬向保險公司申請理賠，被保險公司拒賠。

保險公司理由是：保費是根據(jù)工程項目造價而定的，森洋公司在投保時提供的施工合同工程造價為160萬元，而實際工程造價為8500萬元，違反了《保險法》規(guī)定的如實告知義務，依法不予賠償。

張某的家屬把保險公司告上了法庭。

張某家屬這一方提交了森洋公司和合作方廣州盈隆污水處理有限公司簽訂的《建設施工合同》，證實工程造價為160萬元。保險公司這一方提交的則是在盈隆公司拍照取得的《建設施工合同》復印件，載明工程造價是8500萬元。

森洋公司在投保之時為了少交保費，搞陰陽合同騙保險公司，這種行為嚴重違反了《保險法》最大誠信原則和如實告知義務。

通常情況下，這時保險公司可以行使《保險法》賦予的單方合同解除權，堂而皇之不賠也不退保費，但是森洋公司提供的合同，寫明工程建筑面積19350.3平方米，工程價款卻只有160萬元，換算成均價就是80元/平方米，這可是2014年寸土寸金的廣州吶~

保險公司作為專業(yè)的金融機構，對這個只有市場價幾十分之一的工程造價，這時，保險公司有義務對資料的真實性進行審查和進一步詢問，保險公司也完全有能力查清楚。但是，保險公司不查不問就承保了，所以自身就有過錯。

對這種裝聾作啞的行為，《保險法》規(guī)定，保險公司明知投保人沒如實告知，還接受投保，以后就不能解除合同，發(fā)生保險事故，就應當賠償。

而團體險中，被保險人雖然是保單利益享有者，但其實在保險合同訂立的過程中處于相對被動的地位。所以，被保險人沒有特別需要履行的義務，也沒有過錯，其合法利益應當?shù)玫奖Ｗo。尤其該案例被保險人是建筑施工工人，具有特殊性。

建筑行業(yè)是高危行業(yè)，人員流動性大，建筑施工企業(yè)以及施工人員普遍都不愿意參加工傷保險。為了應對高發(fā)的工傷工亡事故，企業(yè)轉而為施工人員購買建工團體險，作為工傷保險的替代品。因此，建工團體險除具有商業(yè)保險的特質外，還承載了一定的社會保障功能。

保險公司前期為了促成保單獲得利益，對投保人的欺詐行為視而不見，發(fā)生保險事故了，又拿投保人的過錯來作為不賠的理由，這實際上損害的是無過錯的被保險人的利益。

這種情況下，法官認為，保險公司的利益顯然應該讓位于被保險人的利益。保險公司只能認倒霉，然后照賠。從這個案例中，可以看到法官明確的價值取向優(yōu)先保護被保險人（尤其弱勢群體）的利益。但這并非暗示投保人可以大膽弄虛作假，謀取不正當利益，因為同類案件，有時候判決結果是完全相反的。

任何尋求穩(wěn)定發(fā)展的保險公司，都會要求業(yè)務員在開展業(yè)務的過程，合法合規(guī)，避免法律風險和未來不可預期的經(jīng)濟損失。

由于篇幅所限，這個案例中，負責和森洋保險簽約的保險業(yè)務員自始至終沒有出現(xiàn)，但我們認為，這個業(yè)務員就是導致這場糾紛的bug。

作為業(yè)務員，對客戶的情況是最了解的，也有了解的義務。森洋公司在投保時能瞞天過海，業(yè)務員不是裝聾作啞，就是合謀共犯。

而且我們很困惑，為什么一個非常離譜的報價核保能通過，這讓人不禁猜疑，核保環(huán)節(jié)是否有業(yè)務員參與的貓膩？

保險從業(yè)者，永遠不要抱著僥幸心態(tài)去踩法律的邊界，一旦出保險事故，不是害了客戶，就是害了公司，而且一定會害了自己。

本文摘錄自《中國法院2020年度案例——保險糾紛》之案例40。

轉自公眾號：存真守志?

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