申請再審人(一審原告、二審上訴人)：昆山金環(huán)電子材料有限公司 (以下簡稱“金環(huán)公司”)

被申請人(一審被告、二審被上訴人)：中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司 (以下簡稱“平安上海分公司”)

被申請人(一審被告、二審被上訴人)：中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司(以下簡稱“平安公司”)

2011年9月20日，金環(huán)公司與平安上海分公司訂立《雇主責(zé)任保險》，承保被保險人的雇員從事本保險單所載明的被保險人的業(yè)務(wù)有關(guān)工作時，因遭受意外事故所致受傷、死亡時，被保險人應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任等。保險期限自2011年9月21日至2012年9月20日止，保險項目為醫(yī)療費、誤工費、傷殘就業(yè)補助金等。《雇主責(zé)任保險》擴展條款明細(xì)第四項規(guī)定：“本保險單擴展承保被保險人在保險期間內(nèi)的新員工。被保險人應(yīng)在新員工入職后的30天內(nèi)，及時向保險公司申報新員工的投保信息及補交相應(yīng)的保費。”

2012年2月，金環(huán)公司與李某訂立勞動合同，合同時間自2012年2月23日至2013年2月28日止。同年3月1日夜，李某在加班時發(fā)生傷害事故致右示指受傷。2012年3月16日，金環(huán)公司向平安上海分公司提交批改申請書，申請事由從該日起至2012年9月20日止；加?？?cè)藬?shù)40人(其中第34人系李某)；退?？?cè)藬?shù)7人。同月22日，平安上海分公司對金環(huán)公司前述申請作出批單。金環(huán)公司按批單確認(rèn)的金額支付了保費。

2012年7月，有關(guān)部門依法認(rèn)定李明坤受到的傷害為工傷，傷殘等級符合玖級。2013年1月，昆山市勞動人事爭議仲裁委員會裁決金環(huán)公司支付李某一次性傷殘補助金、醫(yī)療補助金等共計人民幣185,366.58元(以下幣種均為人民幣)。金環(huán)公司支付后向平安上海分公司理賠未果，遂訴至法院。

【審 判】

一審認(rèn)為,系爭保險合同合法有效，雙方應(yīng)予遵守。李某于2012年3月1日加班時發(fā)生傷害事故致右示指受傷。金環(huán)公司為其加保的保險期間為2012年3月16日起至2012年9月20日止，保費亦按此保險期間計付。李某的出險時間不在保險期內(nèi)，保險公司不予理賠。據(jù)此，一審判決對金環(huán)公司的訴請不予支持。

金環(huán)公司不服，提起上訴。二審查明，一審查明事實屬實，予以確認(rèn)。

二審認(rèn)為，本案爭議焦點在于新員工保險責(zé)任開始日期。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十三條的規(guī)定，“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限。”第十四條規(guī)定，“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任。”對照上述“自動承保新員工條款”，可以看出金環(huán)公司和平安上海分公司對保險合同的生效是約定附條件的，也就是對每一個新入員工承擔(dān)保險責(zé)任是從金環(huán)公司向平安上海分公司申報并繳費開始。李明坤是在2012年2月23日簽訂勞動合同，金環(huán)公司有條件向平安上海分公司申報而未及時申報；其向平安上海分公司提交的批改申請書中申請日期也是從2012年3月16日起至2012年9月20日止，該日期是計算金環(huán)公司應(yīng)繳納保費的期間段，而平安上海分公司在不知金環(huán)公司員工變動情況下，自然以金環(huán)公司的申報并繳費為其承擔(dān)保險責(zé)任開始的日期。據(jù)此，二審判決駁回上訴，維持原判。

金環(huán)公司申請再審，市高院指令再審。再審查明，一、二審查明事實屬實，予以確認(rèn)。再審認(rèn)為，《中華人民共和國保險法》規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。本案中，當(dāng)事人對保險公司提供的格式保險條款《自動承保新員工條款》的理解存有爭議。金環(huán)公司認(rèn)為，自動承保是指金環(huán)公司與新員工簽訂勞動合同之日起，如發(fā)生保險事故，保險公司就應(yīng)按原保險合同承擔(dān)保險賠償責(zé)任。而平安上海分公司則認(rèn)為其對新員工承擔(dān)保險賠償責(zé)任的起算日期為金環(huán)公司向保險公司提交的“批改申請書”上載明的申請事由的起始日期。根據(jù)上述法律規(guī)定及爭議條款文義，本院再審對金環(huán)公司的理解意見予以采信，即平安上海分公司對金環(huán)公司新入職員工按原合同約定自動承保，只要金環(huán)公司在新員工入職后30天內(nèi)申報并補繳相應(yīng)的保費。金環(huán)公司為其雇員李明坤加保的保險期間應(yīng)為2012年2月23日至2012年9月20日止，金環(huán)公司依法應(yīng)承擔(dān)此時間段內(nèi)的保費。李明坤于該保險期間內(nèi)的2012年3月1日出險，保險公司應(yīng)予賠償。據(jù)此，再審撤銷了原一、二審判決，改判支持了金環(huán)公司原一審的訴請，判令平安上海分公司、平安公司支付金環(huán)公司保險賠償金196,135.38元。

【評 析】

本案涉及到保險合同的成立與生效、保險責(zé)任期間的確定、保險合同格式條款的解釋等問題。由于理論上保險合同的生效標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，本案當(dāng)事人又未對保險責(zé)任期間進行明確約定，造成“自動承保新員工條款”的理解發(fā)生歧義，法院最終從不利解釋原則的角度作出判決，維護了被保險人的利益。

一、關(guān)于保險合同生效的標(biāo)準(zhǔn)

依法成立的保險合同，自成立時生效。當(dāng)前，理論界判定保險合同生效的標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。尤其是保險單和保險費的交付與保險合同生效之間的關(guān)系存在爭議。堅持保險合同是要式合同者認(rèn)為，只有保險人出具了保險單后，保險合同才會生效。至于保險費交付與保險合同生效的關(guān)系，理論界歷來對保險合同是諾成性合同還是實踐性合同存在爭議。一種觀點認(rèn)為，只有投保險人交付了保險費后保險合同才會生效；另一種觀點則認(rèn)為，保險費的交付與保險合同的生效沒有直接聯(lián)系。原則上，保險合同的生效時間以當(dāng)事人約定為準(zhǔn)。本案的事實是提交批改申請書、出具批單以及交納保費的時間晚于新員工入職時間，由此造成雙方當(dāng)事人對于申報且繳費是否為“自動承保新員工條款”的生效條件發(fā)生了歧義。

二、關(guān)于保險責(zé)任期間的問題

保險責(zé)任開始的時間是指保險人開始承擔(dān)保險責(zé)任的某一確定的時刻。即從這一時刻起，如果發(fā)生保險事故造成被保險人財產(chǎn)損失，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任或者支付保險金。保險責(zé)任開始的時間是被保險人真正開始享有保險保障的時間。

在商業(yè)保險實踐中，保險事故發(fā)生后，有關(guān)理賠糾紛的焦點常集中在保險責(zé)任何時開始上。保險合同成立時，保險責(zé)任并不一定同時開始；保險合同生效時，保險責(zé)任也不一定開始。2009年修訂的《保險法》第十四條規(guī)定：“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任?！?span style="color:#0052FF;">現(xiàn)實中，當(dāng)事人往往只約定合同成立、生效期間或保險期間，無保險責(zé)任開始時間的約定。本案雙方當(dāng)事人就是對“自動承保新員工”保險責(zé)任自何時開始未作明確約定，導(dǎo)致發(fā)生爭議。

三、關(guān)于保險合同不利解釋原則

(一)保險合同的解釋原則

解釋保險合同應(yīng)當(dāng)尊重當(dāng)事人在訂立保險合同時的真實意圖。當(dāng)事人的真實意圖，一般情形下可以通過保險合同的條款反映出來，但是在有些情況下，要通過對當(dāng)事人的意圖解釋，揭示保險合同條款的真正含義。對于當(dāng)事人締結(jié)的保險合同所發(fā)生的爭議，如何解釋與之相關(guān)的保險合同條款，應(yīng)當(dāng)首先考慮適用合同解釋的一般原則。合同解釋的一般原則為意圖解釋，解釋合同的一般方法主要有文義解釋、上下文解釋、補充解釋等。在一般原則無法明確解釋時，出現(xiàn)了適用不利解釋原則的空間。本案應(yīng)適用的2009年《保險法》第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

(二)不利解釋原則的產(chǎn)生原因

不利解釋原則之所以被納入我國的《保險法》中，主要有三方面原因：第一，由于保險合同為格式化合同，多由保險人單方制定，投保人、被保險人或受益人通常只能對合同的具體條款表示接受或不接受。因此，為避免保險人一味追求自身利益的膨脹，實現(xiàn)法律所追求的公平原則，《保險法》通過對保險人不利的解釋為投保人、被保險人或受益人提供了意思表達(dá)的途徑；第二，格式化的另一弊端是保險合同采用了大量不易為普通人理解的專業(yè)術(shù)語，為維護投保人、被保險人與受益人的合法權(quán)益，客觀上要求人民法院或仲裁機關(guān)在當(dāng)事人之間出現(xiàn)爭議時作出對格式合同的制定方不利的解釋；第三，不利解釋規(guī)則已被大部分法律體系比較健全的國家或地區(qū)所普遍采用。如，最早的羅馬法就有“有疑義應(yīng)為表意者不利益之解釋”的法諺；美國的疑義利益解釋規(guī)則規(guī)定“保險單被如此擬制以致可以有兩種解釋的情況下，保單用語應(yīng)當(dāng)依照最不利于保險人的方式進行解釋”。因此，我國將不利解釋原則納入《保險法》，也屬順應(yīng)國際慣例。

(三)本案應(yīng)當(dāng)適用不利解釋原則

總體而言，不利解釋原則僅能適用于保險合同有歧義而致使當(dāng)事人的意圖不明確的場合，即只有在應(yīng)用其他解釋原則不能獲得正確解釋的情況下，才適用不利于保險人的解釋原則。具體而言，若對于保險合同的用語經(jīng)不同的法院解釋，關(guān)于該用語的正確含義、所表達(dá)的當(dāng)事人意圖以及由此產(chǎn)生的效果，存在相互沖突的結(jié)論，說明保險合同條款的用語存在歧義，可以適用不利解釋原則。本案中，“自動承保新員工條款”從字面理解產(chǎn)生了兩種不同含義：一是申報及補交保費系“自動承保新員工條款”的生效條件，對新入職員工而言保險賠付責(zé)任自條件成就之日起算；二是被保險人新入職員工自動加入雇主責(zé)任保險范圍，30天僅為被保險人申報及補交保費的寬松期，只要申報及交費完成，保險責(zé)任便追認(rèn)自新員工入職之日起開始。可見，該條款按照意圖解釋無法得出明確的結(jié)論，此情形符合適用不利解釋原則的條件。

四、再審改判評析

本案原一、二審與再審的分歧在于對《雇主責(zé)任險》條款擴展條款明細(xì)第四項的理解，這也是本案雙方當(dāng)事人的爭議焦點。原一、二審判決主要基于格式合同解釋的一般原則以及保險法的基本原理，認(rèn)為李明坤等40人的保險責(zé)任期間應(yīng)從金環(huán)公司申報時起算。而再審認(rèn)為，如果新員工的保險期間從單位申報起算，那么從簽訂勞動合同至申報這段時間可能出現(xiàn)保險責(zé)任疏漏，失去了投保的意義，也不利于對勞動者權(quán)益保護。再審基于保險法規(guī)定的“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，對合同條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋”，側(cè)重于保護被保險人角度，最終采信了金環(huán)公司的意見，對本案作了改判。本案之所以對保險條款有如此大的爭議，也與條款本身不夠明確、易引起歧義有很大關(guān)聯(lián)，故再審判決后，本院向保險公司發(fā)出了有關(guān)規(guī)范格式合同條款的司法建議。

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