目前保險公司的主流口徑解釋稱，主要有以下兩點考慮：

1.致病原因及疾病嚴重程度不同：由于1型糖尿病多是由于遺傳和感染所致，該病高發(fā)于20歲以下的兒童，該病情需要終身注射胰島素，而II型糖尿病更多是肥胖和不良作息等后天因素導(dǎo)致的，多在40歲左右發(fā)病，且2型糖尿病一般在口服用藥、保持規(guī)律飲食習慣后通常能夠控制病情。

2.發(fā)病概率不同：1型糖尿病約占我國糖尿病患者的5%，8成以上的糖尿病患者為2型糖尿病。

然而，我們認為，保險公司以上觀點雖有一定合理性，但仍有一定問題，尤其是在于“嚴重胰島素依賴型糖尿病”與“1型糖尿病”這兩個醫(yī)學(xué)名稱的混用上，已與我國醫(yī)學(xué)界對糖尿病的現(xiàn)行通用診斷、分類標準出現(xiàn)明顯錯位現(xiàn)象，進而導(dǎo)致實務(wù)中出現(xiàn)大量理賠糾紛。

上文已述及，我國目前采用的WHO(1999年)的糖尿病病因?qū)W分型體系，具體內(nèi)容如下圖所示：1

參見錢榮立.關(guān)于糖尿病的新診斷標準與分型[J].中國糖尿病雜志,2000(01):4-5.

由上表內(nèi)容可知，在我國現(xiàn)行的糖尿病分型中，根本不存在所謂的“嚴重胰島素依賴型糖尿病”這一分型，僅僅有1型、2型等疾病類型。事實上，“嚴重胰島素依賴型糖尿病”這一分類源自于1980年WHO的第二次報告分型建議，其將糖尿病按照治療方案分為胰島素依賴型糖尿?。↖DDM，Ⅰ型）糖尿病和非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM，Ⅱ型），認為此兩型的病因、發(fā)病機制、臨床特點均有所不同，這種分型在1980年代曾被廣泛接受。從目前市面上諸多保險條款的設(shè)置上看，我國保險公司亦是采用該等分類模式。

然而，由于上述分型模式不是從病因與發(fā)病機制出發(fā)而是基于治療方案的選擇層面進行分類，而實踐中許多繼發(fā)性糖尿病病例也需要長期胰島素治療。故此種分型因其易引起混淆而在醫(yī)學(xué)界受到諸多質(zhì)疑、批評。因此，WHO在1999年正式修改了對糖尿病的分型建議。按該建議，糖尿病從病因上可分為：（1）T1DM（1型糖尿病），又分為自身免疫性與特發(fā)性兩種亞型；（2）T2DM（2型糖尿?。唬?）其他特殊類型糖尿?。唬?）妊娠期糖尿病。目前我國醫(yī)學(xué)界采用該疾病分類方式沿用至今。2

參見羅說明,鄧敏,李霞,周智廣.糖尿病分型,路在何方？[J].中華糖尿病雜志,2021,13(02):196-200.

由上述內(nèi)容可知，在我國現(xiàn)行醫(yī)學(xué)標準下，保險公司所承保的“嚴重胰島素依賴型糖尿病”并不能直接與現(xiàn)行標準下的“1型糖尿病”劃等號。進一步亦可知，即使患者按現(xiàn)行標準確診為“2型糖尿病”，也不得直接被排除在“嚴重胰島素依賴型糖尿病”之外。蓋因1型糖尿病患者和2型糖尿病患者在治療層面均不同程度的有依賴胰島素的現(xiàn)象，尤其在2型糖尿病患者病程較長時，胰島素治療可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。3

參見中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中國實用內(nèi)科雜志志,2018,38(04):292-344.DOI:10.19538/ j.nk2018040108.

案情簡介

投保：2011年2月28日，樂樂在Y保險公司為自己投保某款重疾險。

確診：2014年4月17日，樂樂因病住院，被診斷為2型糖尿病并增殖性視網(wǎng)膜病變，伴有胰島B細胞數(shù)量顯著減少導(dǎo)致胰島素分泌顯著下降的癥狀，需終身使用胰島素治療以維持生命。樂樂經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)使用胰島素治療，自確診之日起已超過180天。

理賠：2014年11月21日，樂樂向Y保險公司申請理賠。Y保險公司的工作人員表示，樂樂所患疾病為2型糖尿病，不屬于合同約定的1型糖尿病，遂拒賠。

保險合同具體規(guī)定如下：

第5.4條規(guī)定，本合同所指的重大疾病的內(nèi)容為：本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)；……第5.4.32條規(guī)定，嚴重胰島素依賴型糖尿病（1型糖尿?。┲赣捎谝葝u素分泌不足引起的慢性血糖增高，并須持續(xù)性地依賴外源性胰島素維持180天以上，須滿足下列至少一項條件：

（1）確定已出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變；

（2）須植入心臟起搏器治療心臟??；

（3）因壞疽須切除一只或以上腳趾。……

樂樂認為保險公司的拒賠理由并不合理，但又無從下手，遂聯(lián)系到陳禹彥律師團隊請求協(xié)助。

核心要點

重大疾病本身就具有復(fù)雜性，不同劃分標準下的疾病分型之間無法作直接的一一對應(yīng)，當保險條款對于疾病的劃分標準與通行醫(yī)學(xué)標準有差異時，將導(dǎo)致難以確認被保險人所患疾病是否屬于保險所承保的疾病范圍。保險公司理應(yīng)承擔相應(yīng)舉證責任，充分證明被保險人所患疾病與其承保疾病之間存在的本質(zhì)差異。在此基礎(chǔ)上，還需進一步考查保險公司是否在投保階段就其實質(zhì)承保的疾病范圍向投保人履行了提示說明義務(wù)。

歸納說理

（一）保險公司所承保的嚴重胰島素依賴型糖尿?。?型糖尿?。┧罁?jù)的糖尿病分類標準并不符合我國對糖尿病通行的醫(yī)學(xué)分類標準，保險公司簡單以樂樂所患疾病名稱直接認定不屬于承保范圍缺乏合理依據(jù)

根據(jù)《健康保險管理辦法》第二十三條規(guī)定可知，保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應(yīng)當符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

正如上文所述，保險公司所采用的糖尿病劃分方式基于1980年WHO分型建議（已不符合我國現(xiàn)行醫(yī)學(xué)診斷標準），其承保的1型糖尿病所指的即為胰島素依賴型糖尿病（IDDM）；而樂樂所確診的2型糖尿?。═2DM）系基于1999年WHO分型建議。在兩類糖尿病分類模式中，雖均有1、2型糖尿病之分，但在不同劃分方式下的1、2型糖尿病在實質(zhì)層面有較大區(qū)別。事實上，按現(xiàn)行醫(yī)學(xué)診斷標準所確診的1型、2型糖尿病患者在治療方式上均可能在不同程度的依賴胰島素。

因此，雖樂樂確診為2型糖尿病，但保險公司仍不得以疾病名稱為依據(jù)直接認定樂樂所患疾病不屬于其承保的“嚴重胰島素依賴型糖尿病”，進而拒賠。

（二）按通常理解，保險公司所承保的1型糖尿病應(yīng)為嚴重胰島素依賴型糖尿病；即使雙方就1型糖尿病的內(nèi)涵存在不同理解，也應(yīng)當依法采納有利于被保險人樂樂的解釋

案涉保險條款第5.4.32條將承保疾病表述為嚴重胰島素依賴型糖尿病（1型糖尿?。河捎谝葝u素分泌不足引起的慢性血糖增高，并須持續(xù)性地依賴外源性胰島素維持180天以上，須滿足下列至少一項條件：（1）確定已出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變；（2）須植入心臟起搏器治療心臟病；（3）因壞疽須切除一只或以上腳趾?！?

因此，從文義層面上可知，保險人所承保的1型糖尿病系基于1980年WHO標準的嚴重胰島素依賴型糖尿?。↖DDM），而非我國現(xiàn)行標準下的1型糖尿?。═1DM）。退一步而言，即使保險公司后續(xù)堅持辯稱其承保的1型糖尿病系T1DM而非胰島素依賴型糖尿病（IDDM），此情形下雙方觀點亦構(gòu)成對“1型糖尿病”的兩種不同解釋，從不利解釋原則的角度出發(fā)，也應(yīng)當作出有利于被保險人樂樂的解釋，即認定保險公司承保的1型糖尿病是指嚴重胰島素依賴型糖尿?。↖DDM）。

結(jié)合前述內(nèi)容可知，對于胰島素依賴型糖尿病的劃分標準主要是治療方式上是否依賴于胰島素。而本案中，樂樂的病歷明確載明“胰島B細胞數(shù)量顯著減少導(dǎo)致胰島素分泌顯著下降的癥狀，需終身使用胰島素治療以維持生命”，因此，從字面意義上來理解，樂樂所患疾病已存在明顯的“胰島素依賴”現(xiàn)象，應(yīng)當認定其已患有“嚴重胰島素依賴型糖尿病”，故保險公司應(yīng)當按約理賠。

（三）保險公司亦無證據(jù)表明Y保險公司在訂立合同時對其實際承保疾病范圍對投保人履行了充分的提示說明義務(wù)

本案中，由于保險條款承保的嚴重胰島素依賴型糖尿病所依據(jù)的劃分標準已不符合我國現(xiàn)行通用醫(yī)學(xué)標準，導(dǎo)致其承保的嚴重胰島素依賴型糖尿?。?型糖尿病）與現(xiàn)行醫(yī)學(xué)標準下的2型糖尿病存在界限模糊、難以區(qū)分的問題，樂樂作為缺乏專業(yè)醫(yī)學(xué)知識的普通人，更是難以理解二者之間的區(qū)別。

然而，Y保險公司未能提供相關(guān)有效證據(jù)證明其在訂立合同時已經(jīng)對實際承保的嚴重胰島素依賴型糖尿病與現(xiàn)行標準下的1、2型糖尿病之間的區(qū)別作出足以引起樂樂注意的提示，并對該保險條款內(nèi)容約定的內(nèi)容以書面或者口頭形式向樂樂做出明確說明，故保險公司應(yīng)當承擔相應(yīng)不利后果，不得以其自設(shè)條款標準為依據(jù)拒絕理賠。

關(guān)聯(lián)法條索引

1.《健康保險管理辦法》第二十三條：保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應(yīng)當符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。

健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

2.《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定：訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。

對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

3.《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定：采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

4.《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條規(guī)定：保險人對其履行了明確說明義務(wù)負舉證責任。

投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應(yīng)當認定保險人履行了該項義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險人未履行明確說明義務(wù)的除外。