刑事&合規(guī)｜保險涉刑案件典型案例匯編之案例10
作 者： 所屬工作機構：中倫文德保險研究院 摘 自：中保法
【引言】隨著我國保險市場的蓬勃發(fā)展，保險類刑事案件也逐步呈現(xiàn)出高發(fā)態(tài)勢。為此，銀行保險監(jiān)督管理部門對保險司法案件的關注和管理力度不斷加大，先后發(fā)布了一系列監(jiān)管文件，如：《中國保險監(jiān)督管理委員會關于建立保險司法案件報告制度的通知》（保監(jiān)發(fā)[2009]81號）、《關于加強保險案件信息處理工作的通知》（保監(jiān)廳發(fā)[2014]37號）、《銀行保險機構涉刑案件管理辦法（試行）》（銀保監(jiān)發(fā)[2020]20號）（以下簡稱《涉刑案件管理辦法》）、《銀行業(yè)保險業(yè)突發(fā)事件信息報告辦法》（銀保監(jiān)發(fā)[2019]29號）（以下簡稱《突發(fā)事件報告辦法》）。這些監(jiān)管文件體現(xiàn)了監(jiān)管部門一直以來堅持的四大原則，即“機構為主、屬地監(jiān)管、分級負責、分類查處”。為促進我國保險業(yè)持續(xù)穩(wěn)定健康發(fā)展，更好服務于經濟社會，并有助于保險機構加強對涉刑案件的管理，中保法律師團隊梳理了在我國保險領域發(fā)生的典型刑事案例，推出了《刑事&合規(guī)｜保險涉刑案件典型案例匯編》專欄。我們每期與讀者分享一起典型的保險涉刑司法案例，并進行法律分析。中保法律師通過揭示案件風險，給保險機構和相關方指出了風險警示，并對保險機構合規(guī)經營提出了相關的工作建議。第二編 詐騙類案例案例5：孫某某詐騙、保險詐騙案【（2017）皖1823刑初74號】1.案件概述【涉及的法律法規(guī)】《刑法》第一百九十八條【保險詐騙罪】《刑法》第二百六十六條【詐騙罪】【犯罪主體】孫某某【涉案金額】861,829.05元【犯罪行為】2012年初，孫某某陪同患有急性再生障礙性貧血病的兒子孫某，在某省血液病防治研究所附屬醫(yī)院治療時，遇到自稱“郭某”的一名男子向其兜售虛假病歷資料，稱該資料可以套取醫(yī)療報銷補償金。孫某某以實際報銷金額10%的價格向“郭某”購買偽造的孫某在某醫(yī)院治療再生障礙性貧血病的病歷等資料，騙取某縣新型農村合作醫(yī)療管理中心（以下簡稱“某縣新農合管理中心”）醫(yī)療補償款。2014年，被告人孫某某使用從“郭某”處購買偽造的孫某在某醫(yī)院治療再生障礙性貧血病的病歷資料，騙取某保險公司某支公司大病保險補償款。2012年3月至2016年5月，孫某某先后十三次共騙取某縣新農合管理中心的醫(yī)療補償款、某保險公司某支公司大病保險補償款共計861,829.05元。【犯罪后的悔過行為】孫某某于2016年12月20日到某縣公安局投案。2.法院審理認為【詐騙罪】孫某某以非法占有為目的，虛構事實，隱瞞真相，采用虛假的大病醫(yī)療資料，騙取某縣新農合管理中心醫(yī)療補償款、某保險公司某支公司大病保險補償款共計861,829.05元，數(shù)額特別巨大，其行為已觸犯刑律，構成詐騙罪，依法應當追究被告人孫某某詐騙罪的刑事責任。【量刑】孫某某主動到公安機關投案，到案后如實供述自己的罪行，是自首，依法可以從輕或者減輕處罰。被告人孫某某詐騙某保險公司某支公司大病保險補償款11,923.35元，系意志以外原因未得逞，是犯罪未遂，可以比照既遂犯從輕處罰。被告人孫某某庭審中自愿認罪，酌情從輕處罰。判決如下：被告人孫某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十二年六個月，并處罰金人民幣二十萬元。被告人孫某某非法所得人民幣849,905.70元，予以退賠，發(fā)還被害單位。3.風險高發(fā)人員保險公司理賠部門人員。4.警示意義本案反映出保險公司理賠部門人員理賠核查力度不足，未能建立起全面的理賠核查機制，未能核查出虛假病例，導致經濟利益損失。5.對保險機構防范涉刑案件的工作建議（1）總體原則：強化風險防控機制，提升風險管控能力；（2）業(yè)務和人事部門：完善人員遴選機制，提升對人員管理能力；（3）財務部門：完善財務制度，提升財務管理能力；（4）合同管理部門：強化合同管理，提高合同管理能力；（5）運營和信息科技部門：強化客戶信息保護機制，提升信息保護能力；（6）法律合規(guī)部門：強化涉刑案件報送時效性，提升案件管理能力；（7）責任追究部門：提升保險機構責任追究能力。
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