作 者：        所屬工作機(jī)構(gòu)：        摘 自：FNI融法保

患有睡眠呼吸暫停但因疾病編碼不一致被拒賠重疾險(xiǎn)怎么辦？

團(tuán)隊(duì)律師先前接受了一起保險(xiǎn)咨詢(xún)案件，咨詢(xún)的客戶(hù)方平（化名）晚上睡覺(jué)時(shí)存在頻繁打鼾和被憋醒的情況，導(dǎo)致其妻子無(wú)法忍受并建議他去醫(yī)院接受治療。在醫(yī)院的檢查中，方平被診斷出患有一種名為“睡眠呼吸暫?！钡募膊?，并且他的病情已經(jīng)嚴(yán)重到需要住院并使用呼吸器進(jìn)行治療的程度。出院后，方平作為購(gòu)買(mǎi)了重疾險(xiǎn)的保險(xiǎn)持有人，向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。然而，保險(xiǎn)公司卻認(rèn)為方平病歷中的疾病編碼為G47.300，而保險(xiǎn)公司僅賠付疾病編碼為G47.301的重癥鼾病，保險(xiǎn)公司遂作出拒賠通知。疾病釋義條款被拒賠后的方平通過(guò)搜索相關(guān)文章找到了我們團(tuán)隊(duì)尋求咨詢(xún)。對(duì)于此類(lèi)問(wèn)題，我們認(rèn)為疾病名稱(chēng)編碼不應(yīng)成為判斷是否達(dá)到理賠條件的首要依據(jù)，畢竟保險(xiǎn)條款載明了達(dá)到重癥鼾病只需同時(shí)滿(mǎn)足兩項(xiàng)條件即可，至于疾病名稱(chēng)且不說(shuō)保險(xiǎn)合同中的病名無(wú)法在《疾病分類(lèi)與代碼》中找到完全相對(duì)應(yīng)的病名，即使是在醫(yī)院中此種疾病也有不同的名稱(chēng)。既然被保險(xiǎn)人的睡眠呼吸監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示相關(guān)數(shù)值達(dá)到了保險(xiǎn)合同要求，并且也進(jìn)行了相應(yīng)治療，那么保險(xiǎn)公司就不應(yīng)該拒賠。

（正文完）

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