作 者：FNI融法保        所屬工作機(jī)構(gòu)：        摘 自：睿保網(wǎng)

保險(xiǎn)公司能以未開胸、開腹為由拒賠主動(dòng)脈手術(shù)重疾險(xiǎn)嗎？

當(dāng)被保險(xiǎn)人患有胸主動(dòng)脈疾病，到醫(yī)院進(jìn)行了胸主動(dòng)脈手術(shù)治療，但接受的是微創(chuàng)介入治療手術(shù)，出院后以“主動(dòng)脈手術(shù)”這一項(xiàng)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

審核材料后，保險(xiǎn)公司認(rèn)為被保險(xiǎn)人只是接受了微創(chuàng)介入治療手術(shù)，并沒有進(jìn)行保險(xiǎn)合同要求的開胸、開腹手術(shù)，不滿足理賠條件，故不同意理賠。

相信在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展的當(dāng)下，會(huì)有不少有類似情況患者會(huì)遇到和團(tuán)隊(duì)律師上述相似的問題。

此類問題的產(chǎn)生，究其原因，主要是在于保險(xiǎn)條款的設(shè)計(jì)沒有跟上醫(yī)學(xué)領(lǐng)域針對(duì)特定疾病的治療方式不斷更新迭代的步伐所致。法律層面，針對(duì)此類問題的解決，一方面是充分尊重身為患者的被保險(xiǎn)人有選擇更有利于自身的治療方式的權(quán)利，另一方面是將此類要求被保險(xiǎn)人必須采用特定治療方式的限制治療條款認(rèn)定為無效條款。

最終，因上述情形被拒賠的的患者，在向法院起訴保險(xiǎn)公司后，法院基本會(huì)判定保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)進(jìn)行賠付。

《健康保險(xiǎn)管理辦法》（2019修訂）

　　第二十二條　保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。

　　第二十三條　保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。

　　健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。

（正文完）

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