作 者：        所屬工作機(jī)構(gòu)：        摘 自：睿保網(wǎng)

劉先生因夜間睡眠時(shí)打鼾并且常常被憋醒，前往醫(yī)院檢查后被診斷為重度的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，但在向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻以劉先生沒有正在接受持續(xù)正壓通氣呼吸器（CPAP）治療，因此未達(dá)保險(xiǎn)合同約定的嚴(yán)重阻塞性睡眠室息癥輕癥疾病賠付標(biāo)準(zhǔn)為由拒賠。為此劉先生找到我們，并委托團(tuán)隊(duì)律師代理本案。

經(jīng)了解，劉先生入院后，醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行了多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)，檢測(cè)結(jié)果顯示劉先生的呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)已經(jīng)高達(dá)60多、夜間血氧飽和度最低為40%，根據(jù)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，劉先生此時(shí)已經(jīng)屬于重度鼾癥患者，醫(yī)院隨即也對(duì)劉先生安排了CPAP夜間治療，并在第二天安排了懸雍垂-腭-咽成形術(shù)（UPPP）等手術(shù)治療。

手術(shù)很成功，劉先生在幾天后順利出院，同時(shí)醫(yī)囑中也并未要求劉先生繼續(xù)接受CPAP治療。現(xiàn)在劉先生向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，雖然劉先生已經(jīng)屬于重度鼾癥患者并且接受了手術(shù)治療，但保險(xiǎn)公司卻仍以出院后的劉先生未在繼續(xù)接受氣道正壓呼吸器治療為由判定劉先生未達(dá)到阻塞性睡眠窒息癥的嚴(yán)重狀態(tài)并以此進(jìn)行拒賠。這樣的拒賠理由在我們看來(lái)，一方面保險(xiǎn)公司沒有尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，另一方面屬于利用條款中不合理的、違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求在進(jìn)行拒賠，實(shí)質(zhì)上損害了被保險(xiǎn)人的權(quán)益。

具體而言呢，首先劉先生所患的這類鼾癥屬于上氣道阻塞而引起的以呼吸暫停為主的一種臨床常見疾病。該病目前臨床尚無(wú)一種方法能夠完全治愈所有鼾癥患者，而臨床上，臨床主流的治療方案就是CPAP和UPPP，這種種治療方法均能夠有效改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)，提高患者的睡眠質(zhì)量。其次是前述兩種治療方式原理不同，UPPP治療是一種在手術(shù)中將咽腔橫截面擴(kuò)大以有助于患者通氣恢復(fù)的手術(shù)方法，具有見效快的特點(diǎn)。而CPAP是將氣流通過面罩進(jìn)入氣道中，維持氣道壓力，目的是幫助降低患者的氣道阻力以及上氣道的開放狀態(tài)，進(jìn)而緩和OSAHS患者的臨床癥狀，但這種治療方式的療效需要較長(zhǎng)時(shí)間才會(huì)有所體現(xiàn)。

本案中，劉先生一開始是在接受CPAP治療，但醫(yī)院考慮到劉先生的身體狀況對(duì)其進(jìn)行了更合適他的UPPP治療。雖然在這之后醫(yī)院并未讓其繼續(xù)接受CPAP治療，但作為保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)尊重劉先生有選擇更有利于自身的治療方式的權(quán)利。更何況，保險(xiǎn)合同里“受保人必須現(xiàn)正接受持續(xù)氣道正壓呼吸器(CPAP)之夜間治療”要求“正接受”呼吸器治療并沒說強(qiáng)調(diào)必須是在申請(qǐng)理賠時(shí)正在接受呼吸器治療啊，那作為被保險(xiǎn)人將此理解為確診重度鼾癥時(shí)正在接受呼吸器治療也并無(wú)不可。現(xiàn)在保險(xiǎn)公司以劉先生出院后沒在接受CPAP治療就以此認(rèn)為劉先生未達(dá)到該病嚴(yán)重狀態(tài)并進(jìn)行拒賠，明顯不合理，目前本案我們已經(jīng)向法院申請(qǐng)立案，通過訴訟幫助劉先生爭(zhēng)取保險(xiǎn)金。

《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十二條　保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。

　　《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條　保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。

　　健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法(2015修正)》第三十條　采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

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