來源:通遼鐵路人民法院
2017年9月1日，李某在某保險公司處為自己投保了人身保險合同，保障項目中包含附加長險：鑫勝重疾17，保險期間為終身，基本保險金額80,000元。
法院經(jīng)審理認為，無論是住院病歷首頁的出院診斷，還是該院出具的診斷證明書，均明確李某所患疾病為右肺上葉惡性腫瘤。至于原告住院期間進行的病理檢查報告，只是診斷疾病的依據(jù)之一，并不能代替最終的疾病診斷結論。僅憑病理報告中存在“原位腺癌”的表述并不足以推翻原告病歷首頁及診斷書中的明確診斷。另外，案涉保險條款雖載明原位癌不在保障范圍之內，但對于提供格式條款的保險人來講，還應當以合理方式對原位癌這一醫(yī)學專業(yè)術語作出普通人通常情況下能夠理解的解釋說明，但在案涉保險條款文本之中并未對原位癌的含義進行釋明，足以認定被告某保險公司未盡到保險法中規(guī)定的明確說明義務。
通遼鐵路運輸法院作出（2023）內7104民初347號民事判決書，判令被告某保險公司給付原告李某重大疾病保險金80,000元，此款于本判決生效之日起十五日內給付。
本案為涉及重大疾病的人身保險合同糾紛。在此類保險合同中，保險人往往將若干類型疾病定義為“重大疾病”，若被保險人在保險期間內罹患上述疾病，則保險公司需要承擔保險責任，故而在此類糾紛中，準確認定被保險人所患疾病是否屬于保險合同所約定的“重大疾病”范圍便成為首要問題。由于醫(yī)療行為所具有的專業(yè)性，對于被保險人是否患有相應疾病以及疾病的性質、嚴重程度等均應以專業(yè)醫(yī)療機構最終出具的診斷證明為準，至于治療過程中形成的諸如冰凍切片報告及病理檢查報告等均屬于診斷過程中的參考意見，并不能代替最終的診斷結果。另外，因投保人及被保險人專業(yè)知識所限，其對于保險人擬定條款中的專業(yè)醫(yī)學術語很難達到完全理解的程度，這就需要保險人在擬定條款時盡力將晦澀難懂的專業(yè)術語轉化為通俗易懂的語言，同時還要盡到解釋說明義務，讓投保人在訂立合同時便能清楚理解保險責任范圍以及責任免除等重要事項，避免今后發(fā)生糾紛。
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