多年前被遺忘的就醫(yī)記錄，能否作為被拒賠的理由？
作 者： 所屬工作機構(gòu)： 摘 自：睿保網(wǎng)
來源:北京日報
因為九年前的就診記錄，保險公司在面對劉女士的理賠申請時，直接單方面解約，不予賠償。為此，劉女士訴至法院。近日，海淀法院判決：雙方的保險合同繼續(xù)履行，保險公司向劉女士支付保險賠償金10萬元。
劉女士在某APP上為自己購買了繳費期三十年、保險期限至七十歲的重疾險，簽單機構(gòu)也是一家大型保險公司，保險費五千余元。然而，令劉女士意想不到的是，在自己持醫(yī)院診斷證明，向保險公司提出理賠申請時，保險公司拒絕了理賠要求，并單方宣布解除保險合同，理由竟然是自己九年前的就診記錄。
為此，劉女士將保險公司起訴到法院。
庭審時，劉女士詳細說明了自己的情況。2021年9月，其在網(wǎng)上購買重疾險后，同年11月，在醫(yī)院查出甲狀腺有可疑濾泡性腫瘤。此后，劉女士開始檢查問診。2022年3月底，醫(yī)院為劉女士出具甲狀腺癌診斷。拿到診斷的當晚，劉女士在網(wǎng)上上傳了理賠材料。4月初，劉女士收到保險公司通過短信發(fā)出的理賠決定通知書，以劉女士所做檢查“屬于細胞病理學檢查，不屬于組織病理學檢查，未達到條款約定責任給付條件”為由，拒絕了理賠申請。
隨后，保險公司的工作人員又與劉女士電話溝通保險合同問題，并提出保險公司調(diào)查了劉女士所有的就診記錄，發(fā)現(xiàn)劉女士在2012年6月就診于某醫(yī)院普通門診，被醫(yī)生診斷為心臟植物神經(jīng)功能紊亂。對此，劉女士稱，自己從未聽說過這一疾病，更不知道自己患有該病，因此投保時不曾違反健康告知原則，要求保險公司按照惡性腫瘤中的輕癥進行賠付。可是十天后，保險公司再次向劉女士發(fā)送短信通知，表示：經(jīng)調(diào)查核實，劉女士因心臟植物神經(jīng)功能紊亂就診于醫(yī)院，公司決定解除合同退回全額保費，此次理賠不予賠付；劉女士此次因甲狀腺惡性腫瘤申請理賠，因所患疾病未達條款約定責任給付條件，本次理賠申請不予賠付。隨后，保險公司將五千余元保險費直接退到了劉女士的賬戶上。
法庭上，保險公司代理人依然堅持心臟植物神經(jīng)功能紊亂屬于精神疾病，精神疾病屬于保險合同健康告知明確約定應(yīng)當如實告知事項，劉女士未如實陳述自己的健康狀況，保險公司有權(quán)解除合同；另外，劉女士所患疾病不符合理賠條件，不予賠付。
法院審理后認為，保險條款中的健康告知規(guī)定，強調(diào)的是投保人在投保時的健康狀況、過去兩年的就醫(yī)經(jīng)歷，心臟植物神經(jīng)紊亂的診斷發(fā)生于距劉女士該次投保九年多之前，無論該癥狀是否屬于“精神疾病”，均不足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率，且劉女士對于此情況的未如實告知不存在故意或重大過失。所以，保險公司向劉女士發(fā)出的解除保險合同通知不符合法律規(guī)定，應(yīng)屬無效，保險合同應(yīng)繼續(xù)履行。法院還就案件的其他爭議焦點結(jié)合保險條款進行了解讀和評述，并作出如上判決。
宣判后，保險公司并未上訴，該判決現(xiàn)已生效。
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