五、學(xué)習(xí)心得及律師建議

一般而言，重疾險(xiǎn)的理賠大致可分為：①醫(yī)院確診（出院時(shí)打印并留存全套病歷資料）、②向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠；③按照保險(xiǎn)公司的要求準(zhǔn)備理賠材料進(jìn)行提交、④等待理賠結(jié)果等，4個(gè)步驟。但同時(shí)，考慮到市面上的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品承保的病種雖然動(dòng)輒都是幾十上百種，但是并非都是“確診即賠”。而根據(jù)賠付條件的分類大致可分為以下三種情形：①確診即賠；②確診疾病并實(shí)施了某種手術(shù)才能賠；③確診疾病并達(dá)到了某種狀態(tài)才能賠。所以，實(shí)踐中雖然很多不幸罹患重疾險(xiǎn)中承保的某種重大疾病的病友向保險(xiǎn)公司提交了全部的病歷材料，但仍舊會(huì)遇到保險(xiǎn)公司以患者沒有實(shí)施某種手術(shù)、實(shí)施的手術(shù)不符合保險(xiǎn)條款的約定、疾病沒有達(dá)到某種狀態(tài)為由進(jìn)行拒賠。更有甚者，即使是一些確診即賠的病種，保險(xiǎn)公司往往都會(huì)以患者病歷材料、或者投保過程中存在某種瑕疵為由進(jìn)行拒賠。

本案中，主要涉及患甲狀腺癌申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)中“惡性腫瘤”的理賠，其中“惡性腫瘤”是一種“確診即賠”的病種。一般而言，不幸被查出患有“惡性腫瘤”的患者，往往只需要將自身的病歷尤其是病理報(bào)告全部提交給保險(xiǎn)公司，基本上都能從保險(xiǎn)公司那里順利全額拿到保險(xiǎn)金。但即使是這么一種確診即賠的疾病，身患惡性腫瘤患者在理賠過程中也會(huì)因：疾病是否屬于惡性腫瘤范疇、確診的方式和標(biāo)準(zhǔn)是否符合條款要求、投保時(shí)是否履行了如實(shí)告知義務(wù)、是否在保險(xiǎn)合同認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)被專科醫(yī)生初次確診、病理診斷與臨床診斷是否存在沖突等原因遭遇保險(xiǎn)公司的拒賠。同時(shí)，又因惡性腫瘤按照目前國(guó)際疾病的分類，已經(jīng)達(dá)到62種之多，這其中就包括了甲狀腺癌。但每種惡性腫瘤由于其從宏觀到微觀，從外表到內(nèi)部結(jié)構(gòu)都有顯著的不同，所以在申請(qǐng)重疾險(xiǎn)理賠的時(shí)候又需要根據(jù)不同的腫瘤類別進(jìn)行分別判斷。因此，即使是罹患惡性腫瘤這種確診即賠的重大疾病，在申請(qǐng)重疾險(xiǎn)的理賠時(shí)也不一定是一帆風(fēng)順的。

本案是因?yàn)榛技谞钕侔┥暾?qǐng)理賠被拒而引發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)合同糾紛。近年來(lái)，由于甲狀腺癌的發(fā)病率在中國(guó)呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)，所以實(shí)務(wù)中因甲狀腺癌引發(fā)的重疾險(xiǎn)糾紛也呈現(xiàn)出爆發(fā)的跡象，而圍繞被保險(xiǎn)人患甲狀腺癌后保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)理賠的糾紛，實(shí)務(wù)界主要的爭(zhēng)議焦點(diǎn)有：被保險(xiǎn)人因?yàn)閭€(gè)人健康或其他原因（如備孕、懷孕等）選擇非手術(shù)治療并通過細(xì)胞學(xué)穿刺檢查來(lái)確診而沒有手術(shù)切除后的組織病理學(xué)檢查來(lái)確診，此類因確診方式引發(fā)的爭(zhēng)議；甲狀腺癌根據(jù)TNM分期進(jìn)行分級(jí)賠付引發(fā)的爭(zhēng)議；甲狀腺癌由“重疾”變?yōu)椤拜p疾”的新規(guī)下保險(xiǎn)公司和被保險(xiǎn)人之間對(duì)保險(xiǎn)條款的理解差異產(chǎn)生的爭(zhēng)議；因投保前有甲狀腺結(jié)節(jié)等未如實(shí)告知事項(xiàng)引發(fā)的爭(zhēng)議，等等。

綜上，重大疾病保險(xiǎn)理賠條件的認(rèn)定并沒有一套放之四海而皆準(zhǔn)的固定套路或者模式去普遍使用，需要我們根據(jù)：一、保險(xiǎn)公司在重大疾病保險(xiǎn)合同中設(shè)定了哪些理賠條款；二、被保險(xiǎn)人確診了哪種疾病并且是否有相應(yīng)的病歷進(jìn)行支持以及該種疾病是否符合保險(xiǎn)條款的要求；三、被保險(xiǎn)人的病情是否達(dá)到保險(xiǎn)條款的理賠條件，進(jìn)行綜合判斷，且每案均具有自身的特殊性，需要具體問題具體分析。

而本案在甲狀腺癌引發(fā)的重疾險(xiǎn)糾紛中是比較特殊的一種，即甲狀腺癌患者有多次診斷結(jié)果、并且中途?？漆t(yī)生對(duì)診斷結(jié)論進(jìn)行了修正，但最終應(yīng)以哪一次診斷結(jié)論作為判斷是否符合惡性腫瘤的理賠條件的標(biāo)準(zhǔn)是本案主要爭(zhēng)議。

案中，2021年3月，胡某甲在體檢中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。2021年4月2日的《細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告單》顯示考慮甲狀腺乳頭狀癌。2021年4月22日，胡某甲在手術(shù)中補(bǔ)取致病組織進(jìn)行病理學(xué)冰凍診斷載明“考慮微小濾泡型乳頭狀癌”，臨床診斷為甲狀腺惡性腫瘤。同時(shí)醫(yī)院《住院病歷》將胡某甲疾病診斷從“(右)甲狀腺結(jié)節(jié)”修正為“甲狀腺惡性腫瘤”。2021年4月25日，該醫(yī)院在胡某甲的出院記錄中載明出院診斷為“右微小濾泡型乳頭狀癌”。

2021年7月7日，保險(xiǎn)公司向胡某甲發(fā)出《理賠決定通知書》，載明胡某甲疾病病理報(bào)告診斷為淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，不符合理賠條件，不予賠付。同年7月9日，胡某甲就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次出具《病理學(xué)診斷報(bào)告》，診斷結(jié)論為：“1.‘右甲狀腺+峽部’冰剩組織淋巴細(xì)胞性甲狀腺濾泡炎，請(qǐng)結(jié)合冰凍報(bào)告。復(fù)閱F21-04593冰凍切片補(bǔ)充報(bào)告：‘右甲狀腺+峽部’甲狀腺灶區(qū)纖維組織中見微量濾泡上皮異型增生，考慮濾泡性乳頭狀微小癌……”該報(bào)告單列明的“臨床診斷”為“甲狀腺惡性腫瘤”。

上述保險(xiǎn)公司的拒賠理由中，保險(xiǎn)公司僅以胡某甲診療結(jié)果修正前的特定階段的病理學(xué)診斷報(bào)告中的部分診斷文字主張胡某甲的疾病不符合保險(xiǎn)合同所約定的理賠條件。但通過梳理胡某甲從查出有甲狀腺結(jié)節(jié)到最終確診甲狀腺癌的整個(gè)診療過程來(lái)看，其經(jīng)過了醫(yī)院的病理學(xué)診斷、術(shù)中冰凍病理學(xué)診斷考慮濾泡微小型乳頭狀癌，后經(jīng)主治醫(yī)師修正診斷結(jié)論為甲狀腺惡性腫瘤，最終在出院診斷明確為右微小濾泡型乳頭狀癌。可以看出胡某甲的診療過程是連續(xù)的、不間斷的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于胡某甲疾病的診斷也是綜合全面的，結(jié)論清晰明確且不存在邏輯矛盾。最終，法院認(rèn)為胡某甲舉證提供的各階段診療結(jié)果已經(jīng)形成了證據(jù)鏈，這能夠充分證實(shí)胡某甲符合合同約定的由醫(yī)院?？漆t(yī)生確診為重大疾病的保險(xiǎn)金理賠條件。

所以，因重大疾病保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)發(fā)生爭(zhēng)議，又或者在重大疾病保險(xiǎn)理賠條件的認(rèn)定等方面存在糾紛時(shí)，根據(jù)本案的審理過程以及法院的裁判思路，應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛與其他諸如意外險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)等人身險(xiǎn)糾紛之間的顯著差別。重疾險(xiǎn)理賠糾紛的解決，更多的是需要根據(jù)患者的病情，并結(jié)合醫(yī)學(xué)期刊、診治指南等專業(yè)醫(yī)學(xué)資料的記載，判斷被保險(xiǎn)人是否達(dá)到了理賠條件、又或者保險(xiǎn)公司的拒賠是否合理。

（正文完）