作 者：        所屬工作機(jī)構(gòu)：        摘 自：睿保網(wǎng)

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前言

“忙時(shí)作業(yè)、閑時(shí)作文”是筆者團(tuán)隊(duì)始終踐行的工作哲學(xué)。無(wú)論是日常的案件辦理，還是閑暇時(shí)的實(shí)務(wù)文章創(chuàng)作，都離不開廣泛的積累與大量的閱讀。《中國(guó)法院2024年度案例》系列叢書，恰是這樣一座蘊(yùn)藏著豐富司法智慧的寶庫(kù)。它精心匯集了全國(guó)各地法院上一年度審結(jié)的典型案例，經(jīng)由國(guó)家法官學(xué)院和最高人民法院司法案例研究院嚴(yán)格篩選、優(yōu)中選優(yōu)共同編輯而成，生動(dòng)展現(xiàn)了我國(guó)司法審判執(zhí)行工作的發(fā)展軌跡，精準(zhǔn)順應(yīng)了審判執(zhí)行實(shí)踐的現(xiàn)實(shí)需求。

此次“學(xué)習(xí)筆記”專欄，我們充分發(fā)揮自身保險(xiǎn)法律師團(tuán)隊(duì)的專業(yè)特色，對(duì)《中國(guó)法院2024年度案例——保險(xiǎn)糾紛》中的典型案例展開精讀，同時(shí)結(jié)合我們自身辦案經(jīng)歷，分享閱讀案例后的心得、體會(huì)，在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)辦案建議，并以讀書筆記形式呈現(xiàn)，期待與業(yè)界同仁共同探討，攜手進(jìn)步。

本期聚焦的是“互聯(lián)網(wǎng)人身保險(xiǎn)如實(shí)告知義務(wù)的司法認(rèn)定——徐某訴保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)公司深圳公司人身保險(xiǎn)合同案”，審理法院為北京金融法院，案號(hào)：（2023）京74民終64號(hào)。

二、案情概要

2020年8月5日，徐某作為投保人和被保險(xiǎn)人通過支付寶電子投保的方式向保險(xiǎn)公司投保了重大疾病保險(xiǎn)。保單載明簽單機(jī)構(gòu)為保險(xiǎn)公司深圳分公司。

《重大疾病保險(xiǎn)》健康告知詢問如下：“2.被保險(xiǎn)人目前或曾經(jīng)患有下列疾病或癥狀：精神疾病、肺部腫塊或結(jié)節(jié)或磨玻璃影……若有以上情況，請(qǐng)參看下方《例外事項(xiàng)》……《例外事項(xiàng)》:三、甲狀腺結(jié)節(jié)，符合以下情況時(shí)，仍可投保本產(chǎn)品：TI-RADS 分級(jí)3~6級(jí)。”徐某對(duì)以上詢問內(nèi)容均勾選否。重大疾病保險(xiǎn)條款第6.1條約定：訂立本合同時(shí)，本公司應(yīng)向投保人說明本合同的內(nèi)容。徐某按期交納兩期保費(fèi)。

2021年11月，徐某于甲醫(yī)院住院治療，診斷為患有宮頸上皮內(nèi)瘤變3級(jí)。徐某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，經(jīng)保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2018年8月13日乙醫(yī)院診斷徐某患雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，TI-RADS3級(jí)。2019年6月26日，徐某在丙醫(yī)院就診，主要診斷為焦慮狀態(tài)、頭暈。2021年12月21日，保險(xiǎn)公司向徐某發(fā)送短信決定解除合同退回全額保費(fèi)，本次理賠申請(qǐng)不予賠付。后保險(xiǎn)公司向徐某退還案涉重疾險(xiǎn)項(xiàng)下4720元保費(fèi)。

2022年2月，徐某前往甲醫(yī)院手術(shù)并住院治療，醫(yī)院診斷徐某患有宮頸鱗狀細(xì)胞癌Ial期等，并進(jìn)行了腹腔鏡筋膜外全子宮切除+雙側(cè)輸卵管切除等手術(shù)。雙方均認(rèn)可本次訴訟所涉疾病為2022年2月徐某確診的宮頸鱗狀細(xì)胞癌Ia1期，屬于保險(xiǎn)合同約定的重癥。

三、裁判要旨

關(guān)于保險(xiǎn)公司是否有權(quán)解除合同并拒賠的爭(zhēng)議焦點(diǎn)上，法院先分析案涉重疾險(xiǎn)中徐某未告知的事項(xiàng)是否屬于足以影響承保決定或費(fèi)率變更的重要事項(xiàng)。本案的保險(xiǎn)公司主張徐某有甲狀腺結(jié)節(jié)TI -RADS3級(jí)和焦慮狀態(tài)兩項(xiàng)事項(xiàng)沒有告知，所以在分析上也需要進(jìn)行分別認(rèn)定。在甲狀腺結(jié)節(jié)TI -RADS3級(jí)方面，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司在重疾險(xiǎn)健康告知中明確詢問了投保人是否有甲狀腺結(jié)節(jié)，并且TI-RADS3-6級(jí)在健康告知中被明確為保險(xiǎn)公司不予承保的范圍，所以投保人未如實(shí)告知的甲狀腺結(jié)節(jié)3級(jí)情形是足以影響承保決定或費(fèi)率變更的重要事項(xiàng)。在焦慮狀態(tài)方面，保險(xiǎn)公司在健康告知中詢問的是精神疾病，而投保人所患并非精神疾病，所以不屬于保險(xiǎn)公司詢問范疇，不涉及投保人告知情形，也當(dāng)然不構(gòu)成上述重要事項(xiàng)。因?yàn)楸景竿侗Ｈ送瑫r(shí)投保了兩種保險(xiǎn)，但只在防癌險(xiǎn)中告知了甲狀腺結(jié)節(jié)的情況，所以需要進(jìn)一步分析徐某在防癌險(xiǎn)中關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的告知是否等同于對(duì)本案重疾險(xiǎn)的告知。因?yàn)樾炷惩侗５膬身?xiàng)產(chǎn)品險(xiǎn)種不同，詢問的內(nèi)容也不相同，所以不能推定徐某在防癌險(xiǎn)中的告知等同于本案重疾險(xiǎn)的告知。最后，在投保人徐某未告知甲狀腺結(jié)節(jié)3級(jí)的主觀狀態(tài)方面，法院認(rèn)為，徐某當(dāng)日投保了兩份保險(xiǎn)，因?yàn)橥侗Ｔ诤蟮姆腊╇U(xiǎn)如實(shí)告知了甲狀腺結(jié)節(jié)情況，所以陳某至少不應(yīng)認(rèn)定為故意。但是重疾險(xiǎn)的健康告知已明確詢問甲狀腺結(jié)節(jié)情況，因徐某沒看到的原因而沒有告知，其主觀狀態(tài)應(yīng)屬于重大過失。

徐某因重大過失未如實(shí)告知甲狀腺結(jié)節(jié)3級(jí)的既往史，足以影響保險(xiǎn)公司的承保決定或費(fèi)率變更，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同。保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。徐某未如實(shí)告知甲狀腺結(jié)節(jié)3級(jí)的既往史，但保險(xiǎn)事故事由為確診宮頸上皮內(nèi)瘤變3級(jí)，根據(jù)醫(yī)學(xué)知識(shí)與生活常識(shí)，甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)于保險(xiǎn)事故之發(fā)生并無(wú)重大影響，故保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向徐某支付理賠款。

綜上，保險(xiǎn)公司雖有權(quán)解除合同，但對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故仍應(yīng)當(dāng)支付理賠款。北京市東城區(qū)人民法院判決保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)支付徐某理賠款395280元；保險(xiǎn)公司不服一審判決，提出上訴。北京金融法院同意一審法院裁判意見，判決駁回上述、維持原判。

四、學(xué)習(xí)心得及律師建議

本案?jìng)?cè)重于互聯(lián)網(wǎng)人身保險(xiǎn)合同中如實(shí)告知義務(wù)的司法認(rèn)定，并通過結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的特點(diǎn)厘清了《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條七款規(guī)定之間復(fù)雜的邏輯關(guān)系與語(yǔ)義結(jié)構(gòu)，明確主觀方面與客觀情況的審查標(biāo)準(zhǔn)、拒賠與解除合同的關(guān)系等事項(xiàng)。

其中，關(guān)于《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條七款規(guī)定之間復(fù)雜的邏輯關(guān)系與語(yǔ)義結(jié)構(gòu)以及實(shí)際案例中如何適用，本案提供了一個(gè)很好的參考范例：

首先，投保人在投保時(shí)是否如實(shí)填報(bào)了健康告知的認(rèn)定。本案中，徐某2018年8月13日在乙醫(yī)院診斷患有雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，TI-RADS3級(jí)。2019年6月26日，在丙醫(yī)院診斷為焦慮狀態(tài)、頭暈。在隨后的2020年8月5日，徐某作為投保人和被保險(xiǎn)人通過支付寶電子投保的方式向保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)時(shí)，對(duì)于《重大疾病保險(xiǎn)》健康告知詢問中：“2.被保險(xiǎn)人目前或曾經(jīng)患有下列疾病或癥狀：精神疾病、肺部腫塊或結(jié)節(jié)或磨玻璃影。.....若有以上情況，請(qǐng)參看下方《例外事項(xiàng)》。....《例外事項(xiàng)》：三、甲狀腺結(jié)節(jié)，符合以下情況時(shí)，仍可投保本產(chǎn)品：TI-RADS 分級(jí)3~6級(jí)?！?，徐某對(duì)以上詢問內(nèi)容均勾選為否。為此，徐某存在未如實(shí)填報(bào)健康告知的行為。

其次，未告知的事項(xiàng)是否屬于足以影響承保決定或費(fèi)率變更的重要事項(xiàng)。雖然本案中，保險(xiǎn)公司主張徐某未告知的甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS3級(jí)和焦慮狀態(tài)均為重要事項(xiàng)。但本案一審法院認(rèn)為，針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS3級(jí)，案涉重疾險(xiǎn)健康告知中明確問及被保險(xiǎn)人是否患有甲狀腺結(jié)節(jié)，同時(shí)TI-RADS3-6級(jí)在健康告知中被明確為保險(xiǎn)公司不予承保的范圍，故患有甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS3級(jí)屬于足以影響承保決定定或費(fèi)率變更的重要事項(xiàng)。而關(guān)于“焦慮狀態(tài)”，健康告知中僅問及的是“精神疾病”，同時(shí)根據(jù)在案證據(jù)，徐某并未被確診患有精神疾病，故“焦慮狀態(tài)”并非健康告知中明確詢問的內(nèi)容，亦不構(gòu)成影響承保決定或費(fèi)率變更的重要事項(xiàng)，徐某不負(fù)有告知的義務(wù)。

再次，區(qū)分投保人就未告知的事項(xiàng)是持故意、重大過失或一般過失等哪一種主觀狀態(tài)。如果投保人主觀狀態(tài)為故意隱瞞重要事實(shí)，那么保險(xiǎn)公司對(duì)于本次發(fā)生的保險(xiǎn)事故有權(quán)拒賠并解除合同，無(wú)須論證因果關(guān)系；如果投保人主觀狀態(tài)為重大過失，那么根據(jù)未告知的事實(shí)對(duì)于保險(xiǎn)事故是否具有嚴(yán)重影響作出不同判斷，如果有嚴(yán)重影響則本次事故保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠并解除合同。如果沒有嚴(yán)重影響，則保險(xiǎn)公司可以解除合同但本次事故應(yīng)當(dāng)理賠。如果投保人主觀狀態(tài)僅僅為因一般過失，則保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)予以理賠并無(wú)權(quán)解除合同。

結(jié)合前兩點(diǎn)的分析，雖然關(guān)于“焦慮狀態(tài)”，徐某不負(fù)有告知的義務(wù)，但是針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS3級(jí)，徐某是負(fù)有告知義務(wù)的，現(xiàn)徐某客觀上并沒有進(jìn)行如實(shí)告知。對(duì)此，保險(xiǎn)公司認(rèn)為徐某明知其患病事實(shí)而未告知，屬于故意，而徐某辯稱在健康告知中未看到甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS3-6級(jí)的限制所以未告知，并非故意。本案一審法院經(jīng)查明事實(shí)后認(rèn)為，徐某在投保當(dāng)日購(gòu)買了兩份保險(xiǎn)，投保在后的防癌險(xiǎn)中并未隱瞞其患有甲狀腺結(jié)節(jié)的事實(shí)，因此，不宜認(rèn)定其在投保重疾險(xiǎn)時(shí)具有主觀惡意。但因重疾險(xiǎn)健康告知的內(nèi)容清楚明確，徐某在知悉自己患有甲狀腺結(jié)節(jié)的情況下，未告知其分級(jí)情況，其主觀狀態(tài)應(yīng)為重大過失。

既然，徐某在投保時(shí)主觀上對(duì)患有甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS3級(jí)未如實(shí)告知屬于重大過失，此時(shí)則需進(jìn)一步判定，投保前徐某患有的甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS3級(jí)對(duì)保險(xiǎn)合同成立后確診的宮頸上皮內(nèi)瘤變3級(jí)是否具有嚴(yán)重影響。對(duì)此，一審法院認(rèn)為，根根醫(yī)學(xué)知識(shí)與生活常識(shí)，甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)于宮頸上皮內(nèi)瘤之發(fā)生并無(wú)重大影響，故保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向徐某支付理賠款。

最后，審查保險(xiǎn)公司是否在知道有解除事由之日起三十天內(nèi)解除保險(xiǎn)合同，并且案涉保險(xiǎn)合同成立時(shí)間未超過2年。本案中，徐某未如實(shí)告知甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS3級(jí)主觀上存在重大過失，雖然保險(xiǎn)公司在知道解除事由之日起三十天內(nèi)解除了保險(xiǎn)合同，但是根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六天第五款之規(guī)定，保險(xiǎn)公司還應(yīng)當(dāng)向徐某退還已交保費(fèi)。

此外，通過本案我們還應(yīng)注意到，如果本案中徐某在該家保險(xiǎn)公司在先線上投保防癌險(xiǎn)時(shí)如實(shí)告知了甲狀腺結(jié)節(jié)，在后投保重疾險(xiǎn)時(shí)未如實(shí)告知甲狀腺結(jié)節(jié)，但保險(xiǎn)公司均進(jìn)行了承保，此時(shí)保險(xiǎn)公司是否應(yīng)就重疾險(xiǎn)進(jìn)行賠償呢？

對(duì)此，目前司法實(shí)踐中傾向認(rèn)為，在互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)以及算法迭代等科技賦能的基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)人獲取信息的能力在提升，并且通過互聯(lián)網(wǎng)投保省去了人工成本，擴(kuò)大了業(yè)務(wù)范圍，其在享受互聯(lián)網(wǎng)紅利的同時(shí)若再以線上投保獨(dú)立核保為由，減少其核保義務(wù)，則不利于平衡和保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的權(quán)利。所以，若在前產(chǎn)品中已告知甲狀腺結(jié)節(jié)，其已告知的內(nèi)容應(yīng)視為保險(xiǎn)人應(yīng)知的事項(xiàng)，在后的產(chǎn)品即使未告知甲狀腺結(jié)節(jié)但保險(xiǎn)人仍予承保，應(yīng)視為對(duì)該項(xiàng)詢問告知內(nèi)容的棄權(quán)。因此，保險(xiǎn)公司不能以投保重疾險(xiǎn)時(shí)投保人未如實(shí)告知為由解除保險(xiǎn)合同并拒賠。

而針對(duì)上述互聯(lián)網(wǎng)人身保險(xiǎn)合同中如實(shí)告知義務(wù)的司法裁判傾向，我們認(rèn)為，這要求保險(xiǎn)公司在今后開展線上承保業(yè)務(wù)時(shí)，在審核、核保等方面要更加細(xì)致，并且需匯總并分析同一被保險(xiǎn)人多份保單中同類信息的填報(bào)是否一致，避免被法院認(rèn)為未充分盡到核保義務(wù)。尤其是針對(duì)為同一人同時(shí)投保多份保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)注意對(duì)比前后填報(bào)的健康告知事項(xiàng)是否一致，如存在不一致的情形應(yīng)在核保過程中要求投保人作進(jìn)一步補(bǔ)充或者重新填報(bào)，或者作核保不通過處理。

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