某某人壽保險(xiǎn)公司湖北分公司與李某人身保險(xiǎn)合同糾紛再審審查與審判監(jiān)督民事裁定書

案號(hào)：（2019）鄂民申3204號(hào)?

湖北省高級(jí)人民法院

民 事 裁 定 書

再審申請(qǐng)人（一審被告、二審上訴人）：某人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司

被申請(qǐng)人（一審原告、二審被上訴人）：李某

原審被告：某人壽保險(xiǎn)股份有限公司黃岡中心支公司

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某人壽湖北分公司申請(qǐng)?jiān)賹彿Q，二審法院適用法律錯(cuò)誤，某人壽湖北分公司主張的是拒賠，并不是解除合同。某人壽湖北分公司依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百條第二項(xiàng)、第六項(xiàng)規(guī)定申請(qǐng)?jiān)賹彙?/span>

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法院查明：

2010年8月1日，李某與某人壽湖北分公司簽訂兩全保險(xiǎn)（分紅型）、附加定期重大疾病保險(xiǎn)（A款）保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)合同生效日為2010年8月5日，年交保費(fèi)5083元，基本保險(xiǎn)金額均為55000元，繳費(fèi)期滿日為2020年8月4日，合同期滿日為2030年8月4日。合同簽訂后，李某連續(xù)繳納保險(xiǎn)費(fèi)共計(jì)45747元。合同簽訂后，李某自2010年8月5日起每年按期向某人壽湖北分公司足額繳納了保險(xiǎn)費(fèi)用。2018年3月19日，李某因甲狀腺惡性腫瘤、頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、高血壓在湖北省腫瘤醫(yī)院住院治療，并支付醫(yī)療費(fèi)用45290.97元。李某出院后向某人壽黃岡支公司申請(qǐng)理賠，某人壽黃岡支公司作出理賠決定通知書，以其不符合保險(xiǎn)責(zé)任第二項(xiàng)約定的“…因疾病導(dǎo)致首次達(dá)到本附加合同定義的重大疾病之疾病狀態(tài)…”為由，拒絕理賠。

經(jīng)查，李某因患有甲狀腺惡性腫瘤、頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、高血壓在湖北省腫瘤醫(yī)院住院治療。根據(jù)湖北省腫瘤醫(yī)院入院記錄記載，李某“主訴甲狀腺癌術(shù)后20年”“20年前因甲狀腺塊在浠水縣人民醫(yī)院行甲狀腺癌手術(shù)”“門診檢查后以甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)收入院”，該記錄系李某在入院時(shí)自述，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為其20年前已經(jīng)患有甲狀腺癌，故李某申請(qǐng)理賠時(shí)不屬于首次患有重大疾病。某人壽湖北分公司提供的附加定期重大疾病保險(xiǎn)（A款）第五條第二項(xiàng)約定“若被保險(xiǎn)人…因疾病導(dǎo)致首次達(dá)到本附加合同定義的重大疾病之疾病狀態(tài)，本公司將按基本保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金…”，該條款將承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的范圍限定為首次患有重大疾病，非首次患有重大疾病的情形即不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

另查明，2018年6月12日，某人壽黃岡支公司向李某出具理賠決定通知書，認(rèn)為李某申請(qǐng)理賠不符合保險(xiǎn)責(zé)任條款中“若被保險(xiǎn)人于本附加合同生效日起一年內(nèi)或恢復(fù)之日起一年內(nèi)，因疾病導(dǎo)致首次達(dá)到本附加合同定義的重大疾病之疾病狀態(tài)…”的約定，遂予以拒賠。2018年8月21日，某人壽湖北分公司黃岡支公司收取李某2018年度應(yīng)繳納的主險(xiǎn)保費(fèi)4351元，附加險(xiǎn)保費(fèi)732元。

一審法院認(rèn)為：

一審法院認(rèn)為，本案中上述保險(xiǎn)責(zé)任條款實(shí)際上屬于免責(zé)條款。某人壽湖北分公司未履行提示說(shuō)明義務(wù)，故該免責(zé)條款對(duì)雙方當(dāng)事人不具有約束力，某人壽湖北分公司應(yīng)當(dāng)向李某給付重大疾病保險(xiǎn)金。

二審法院認(rèn)為：

本院認(rèn)為，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第二款規(guī)定：“投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。”第三款規(guī)定：“前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅…；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第七條規(guī)定：“保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同成立后知道或者應(yīng)當(dāng)知道投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，仍然收取保險(xiǎn)費(fèi)，又依照保險(xiǎn)法第十六條第二款的規(guī)定主張解除合同的，人民法院不予支持。”第八條規(guī)定：“保險(xiǎn)人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險(xiǎn)法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)模嗣穹ㄔ翰挥柚С帧薄?strong>本案中，根據(jù)已查明的事實(shí)可知，2018年6月12日，某人壽黃岡支公司已知曉李某在投保人未如實(shí)告知其已患有甲狀腺疾病的事實(shí)，但保險(xiǎn)公司并未在三十日內(nèi)行使合同解除權(quán)，相反其在2018年8月21日仍然收取李冬月的保險(xiǎn)費(fèi)，依據(jù)上述法律規(guī)定，保險(xiǎn)人已不再享有合同解除權(quán)，并應(yīng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

湖北高院再審認(rèn)為：

本案所涉人身保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人之間的真實(shí)意思表示，內(nèi)容亦未違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效。根據(jù)原審查明的事實(shí)，案外人徐某以“李某軍”的身份證明在某人壽黃岡支公司入職并辦理代理業(yè)務(wù)，李某簽訂的保險(xiǎn)合同上的見(jiàn)證代理人“李某軍”實(shí)為徐某，徐某向李某銷售保險(xiǎn)時(shí)，未詢問(wèn)李某的身體情況，亦未要求李某體檢，也未依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定就保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款對(duì)李某進(jìn)行必要的提示和明確說(shuō)明，故案涉免責(zé)條款對(duì)李某不產(chǎn)生法律效力，原審判決某某人壽湖北分公司支付保險(xiǎn)金并無(wú)不當(dāng)。

依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百零四條第一款，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>的解釋》第三百九十五條第二款規(guī)定，裁定如下：

駁回某人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司的再審申請(qǐng)。

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案號(hào)：（2019）鄂民申3204號(hào)（本案當(dāng)事人系化名）