作 者：陳禹彥、洪曉慧        所屬工作機(jī)構(gòu)：        摘 自：FNI融法保

前言

關(guān)于人身保險(xiǎn)合同糾紛的相關(guān)案例，涉及“如實(shí)告知”的問題占據(jù)一大部分。

今天分享的案例，屬于保險(xiǎn)公司濫用“未如實(shí)告知”解除合同進(jìn)行拒賠的情形。陳禹彥律師代理投保人一方，順利獲賠。該案可以幫助投保人對“如實(shí)告知”及“保險(xiǎn)合同解除權(quán)”有更清晰的認(rèn)知，指導(dǎo)消費(fèi)者投保時(shí)避免踩上“未如實(shí)告知”的“坑”，也有助于指導(dǎo)未來理賠的一些思路和方法。

同時(shí)也提醒保險(xiǎn)公司依據(jù)《保險(xiǎn)銷售行為可回溯管理暫行辦法》《中國銀保監(jiān)會(huì)關(guān)于規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)銷售行為可回溯管理的通知》嚴(yán)格規(guī)范及執(zhí)行銷售行為可回溯管理。

01

案情簡介

投保：2018年2月24日，劉某通過電子投保的方式為其本人投保某一號(hào)險(xiǎn)和某二號(hào)險(xiǎn)，《電子投保單》對被保險(xiǎn)人目前或既往疾病或癥狀進(jìn)行列舉式詢問，劉某均勾選“否”。后劉某支付保險(xiǎn)費(fèi)，G人壽公司承保，《電子保險(xiǎn)單》生效日期均為2018年2月25日0時(shí)。

確診：2018年9月19日，劉某進(jìn)行超聲檢查，診斷提示：甲狀腺左側(cè)葉較小結(jié)節(jié)。2018年9月25日《細(xì)胞病理報(bào)告》診斷為：查見一些異性濾泡上皮細(xì)胞，符合乳頭狀癌。

理賠：2018年10月10日，劉某向G人壽保險(xiǎn)公司申請理賠，該公司于2018年11月5日出具《補(bǔ)充理賠資料通知書》，載明：單純穿刺病理和最終手術(shù)病理目前在學(xué)術(shù)上有爭論，誠請您住院手術(shù)治療后再提供詳細(xì)診療繼續(xù)申請。

2019年1月31日，G人壽公司出具《理賠決定通知書》，載明：申請事由不符合某一號(hào)險(xiǎn)，故不予給付保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效；被保險(xiǎn)人在投保某二號(hào)險(xiǎn)時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)，故解除某二號(hào)保險(xiǎn)合同。

02

爭議焦點(diǎn)

（一）劉某是否患有合同約定的重疾；

（二）G人壽保險(xiǎn)是否有權(quán)解除某二號(hào)保險(xiǎn)合同。

03

裁判要點(diǎn)歸納

針對爭議焦點(diǎn)一，法院認(rèn)為《細(xì)胞病理報(bào)告》系在超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸甲狀腺相關(guān)細(xì)胞，在顯微鏡下查看細(xì)胞狀態(tài)，從而由醫(yī)生作出診斷而形成，即建立在病理顯微鏡檢查基礎(chǔ)之上，且有診斷醫(yī)生的簽名，該報(bào)告應(yīng)與疾病診斷證明書具有相同效力。

另外，劉某在2018年9月27日就應(yīng)住院進(jìn)行甲狀腺惡性腫瘤切除手術(shù)，因其處于“產(chǎn)后40天”、哺乳期，醫(yī)生建議“斷奶后手術(shù)”。劉某于2019年9月25日進(jìn)行了甲狀腺惡性腫瘤切除手術(shù)，故劉某在2018年10月10日申請理賠時(shí)罹患甲狀腺惡性腫瘤是確定的，即是符合“既有病理診斷證明，也有臨床診斷證明”的理賠條件的。

針對爭議焦點(diǎn)二，法院認(rèn)為G人壽公司無權(quán)解除某二號(hào)保險(xiǎn)合同，理由如下：第一，G人壽公司未提交任何證據(jù)證明劉某在投保前存在乳腺結(jié)節(jié)的事實(shí)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。第二，結(jié)合劉某申請理賠的日期2018年10月10日以及保險(xiǎn)條款中“保險(xiǎn)人在收到保險(xiǎn)金給付申請書以及合同約定的證明和材料后，將在5日內(nèi)作出核定；情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)作出核定”的約定，法院認(rèn)定該公司至遲在2018年11月10日即應(yīng)當(dāng)知道解除事由。

G人壽公司于2019年1月31日作出《理賠決定通知書》，距其知道有解除事由之日已超過30日，故G人壽公司的解除權(quán)因超過法定期間而消滅，該公司解除某二號(hào)險(xiǎn)的行為無效。

04

法院判決結(jié)果

一審判決結(jié)果

二審駁回G人壽公司上訴，維持原判

05

小結(jié)與建議

（一）《細(xì)胞病理報(bào)告》與疾病診斷證明書具有相同效力，被保險(xiǎn)人可以此作為申請理賠的條件

其他參考案例：（2017）川03民終701號(hào)

法院認(rèn)為：四川大學(xué)華西醫(yī)院細(xì)胞病理報(bào)告診斷上訴人是<甲狀腺左葉結(jié)節(jié)穿刺涂片及細(xì)胞塊>乳頭狀癌的時(shí)間為2016年7月7日，該診斷結(jié)果，清楚、明確，不存在加注問號(hào)等情形，符合保險(xiǎn)合同中第6.7條“經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇?！钡募s定。

（二）《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條第三款“三十日”除斥期間起算日的解讀

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條第二款、第三款規(guī)定，投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。

首先，保險(xiǎn)人依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條解除保險(xiǎn)合同的前提是“投保人故意或因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)”，且未告知的內(nèi)容足以影響“保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘呤欠裉岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率”，所謂足以影響，應(yīng)當(dāng)理解為該事實(shí)對保險(xiǎn)人的承保決定具有實(shí)質(zhì)影響，個(gè)案中應(yīng)當(dāng)綜合考量。在本案中，G人壽公司未提交任何證據(jù)證明劉某在投保前存在乳腺結(jié)節(jié)的事實(shí)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果，即保險(xiǎn)人無權(quán)解除保險(xiǎn)合同。

再者，退一步講，即使在解除事由存在的前提下，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在知道有解除事由之日起三十日內(nèi)行使解除權(quán)。除斥期間的規(guī)定有利于督促保險(xiǎn)人及時(shí)行使自己的權(quán)利。

對于“三十日”除斥期間的理解，應(yīng)當(dāng)注意以下幾個(gè)方面：

第一，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)對知道解除事由日期承擔(dān)舉證責(zé)任；

第二，倘若保險(xiǎn)人無法舉證證明知道解除事由的日期，法院對于“三十日”除斥期間的起算有不同觀點(diǎn)：

在本案中，人民法院依據(jù)投保人申請理賠的時(shí)間以及保險(xiǎn)合同條款中規(guī)定的核定期間推算出保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)知道解除事由的最遲日期，另有相似判決參見湖北省武漢市中級人民法院(2018)鄂01民終5290號(hào)。另外，部分法院認(rèn)為，收到理賠申請之日即應(yīng)視為保險(xiǎn)公司知曉解除事由之日，例如遼寧省鞍山市立山區(qū)人民法院 (2020)遼0304民初819號(hào)、上海市浦東新區(qū)人民法院(2018)滬0115民初5188號(hào)。部分法院則認(rèn)為保險(xiǎn)公司出具《理賠決定書》即表明其已知原告未如實(shí)告知的情形，例如上海市浦東新區(qū)人民法院(2019)滬0115民初79669號(hào)。

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