作 者：陳禹彥、梁日升        所屬工作機(jī)構(gòu)：上海蘭迪律師事務(wù)所        摘 自：FNI融法保

? ? ? 前言

近年來，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)呈現(xiàn)高速發(fā)展勢頭，諸多消費(fèi)者傾向于通過網(wǎng)絡(luò)投保的方式購買相應(yīng)保險(xiǎn)產(chǎn)品。然而，網(wǎng)絡(luò)空間的虛擬性也給消費(fèi)者及保險(xiǎn)公司帶來了新的法律風(fēng)險(xiǎn)。

今天分享的案例，系在網(wǎng)絡(luò)投保情形下，保險(xiǎn)公司以投保人未盡到如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕理賠而產(chǎn)生的相關(guān)糾紛。本案委托人在委托陳禹彥律師前，咨詢過數(shù)位保險(xiǎn)行業(yè)資深從業(yè)人員，均認(rèn)為本案情形難以索賠成功。陳禹彥律師作為被保險(xiǎn)人的代理人，巧用管轄、取證、法律論證等專業(yè)知識與訴訟技巧，成功維護(hù)了當(dāng)事人的合法權(quán)益。本文全面展示了代理人處理本案的分析思路，以便為保險(xiǎn)消費(fèi)者更好地理解如實(shí)告知義務(wù)及保險(xiǎn)公司合法展業(yè)提供參考。

案情簡介

投保：2018年10月18日，程某通過電子投保的方式，以其母親為被保險(xiǎn)人投保某個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)?！峨娮油侗巍穼Ρ槐ｋU(xiǎn)人的就醫(yī)行為、部分疾病或癥狀以及保險(xiǎn)情況進(jìn)行了列舉式詢問，程某選擇“確認(rèn)無以上問題”。后程某支付相應(yīng)保費(fèi)，F(xiàn)保險(xiǎn)公司承保，保險(xiǎn)期間為2018年10月19日00時(shí)—2019年10月18日24時(shí)。確診：2018年11月13日，被保險(xiǎn)人因患縱隔腫物、肺占位性病變?nèi)朐褐委?，因手術(shù)中出現(xiàn)大出血而轉(zhuǎn)入外科監(jiān)護(hù)室，直至2019年4月29日出院。理賠：經(jīng)多次協(xié)商，F(xiàn)保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人在投保前就已通過體檢知曉右上肺及前上縱膈有結(jié)節(jié)為由，進(jìn)而聲稱投保人未盡到如實(shí)告知義務(wù)，且此次保險(xiǎn)事故屬于首次投保保單簽發(fā)日前24個(gè)月內(nèi)已經(jīng)存在的疾病，屬于責(zé)任免除情形，拒不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

? ? ??法律分析

（一）投保人如實(shí)告知義務(wù)的范圍僅限于保險(xiǎn)人提出詢問的事項(xiàng)所謂如實(shí)告知義務(wù)，系基于《中華人民共和國保險(xiǎn)法》（以下簡稱《保險(xiǎn)法》）第十六條第一款及第二款規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。”與此同時(shí)，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》（以下簡稱《保險(xiǎn)法解釋（二）》）第六條第一款規(guī)定：“投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對詢問范圍和內(nèi)容有爭議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任?！庇缮鲜龇梢?guī)定可知，我國《保險(xiǎn)法》對投保人如實(shí)告知義務(wù)范圍之規(guī)定采用的是詢問告知主義，即投保人僅需對保險(xiǎn)人詢問的“有關(guān)情況”履行其如實(shí)告知義務(wù)。如保險(xiǎn)人未向投保人詢問部分重大事實(shí)，則可視為保險(xiǎn)人免除了投保人對該部分內(nèi)容的如實(shí)告知義務(wù)，不屬于投保人應(yīng)履行的如實(shí)告知義務(wù)之范圍，相應(yīng)的不利后果應(yīng)由保險(xiǎn)人自己承擔(dān)。
（二）本案投保人程某已盡到如實(shí)告知義務(wù)本案所涉保險(xiǎn)為醫(yī)療保險(xiǎn)，其如實(shí)告知義務(wù)之內(nèi)容與重疾險(xiǎn)等險(xiǎn)種不同。一般而言，保險(xiǎn)人承保醫(yī)療保險(xiǎn)僅要求被保險(xiǎn)人在一定期間內(nèi)未曾住院治療，而不同于重疾險(xiǎn)的承保要求——被保險(xiǎn)人身體健康，未患重大疾病。因此，保險(xiǎn)人在承保醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，其要求投保人履行的如實(shí)告知義務(wù)之程度亦低于重疾險(xiǎn)之要求。而在本案中，投保人程某在某手機(jī)APP上為被保險(xiǎn)人田某投保某款保險(xiǎn)產(chǎn)品，該保險(xiǎn)產(chǎn)品屬于典型的醫(yī)療保險(xiǎn)。從該保險(xiǎn)投保時(shí)的健康告知頁面可知，保險(xiǎn)人僅要求投保人如實(shí)告知被保險(xiǎn)人是否患有或曾經(jīng)患有所列舉的重大疾病，而保險(xiǎn)人所列舉的疾病中，并不包括本案中的肺部結(jié)節(jié)。因此，可認(rèn)定保險(xiǎn)人并未向投保人詢問被保險(xiǎn)人是否患有結(jié)節(jié)。故本案所涉肺部結(jié)節(jié)疾病，并不屬于該醫(yī)療保險(xiǎn)中投保人應(yīng)盡的如實(shí)告知義務(wù)之范圍。

更何況，被保險(xiǎn)人并非在投保前即確診縱隔腫物、肺占位性病變，而僅是在體檢中發(fā)現(xiàn)右上肺及前上縱隔結(jié)節(jié)，此時(shí)并不足以直接認(rèn)定投保人或被保險(xiǎn)人明知自己患有疾病，而保險(xiǎn)公司亦未在承保前要求投保人提供該體檢報(bào)告。因此，本案投保人程某已盡到其如實(shí)告知義務(wù)。保險(xiǎn)公司主張投保人程某未盡到如實(shí)告知義務(wù)，缺乏事實(shí)和法律依據(jù)。
（三）本案保險(xiǎn)公司未對免責(zé)條款履行提示說明義務(wù)《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！币罁?jù)該條規(guī)定可知，保險(xiǎn)公司采用其提供的格式條款訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，需主動履行以下四項(xiàng)義務(wù)：一是保險(xiǎn)格式條款的交付義務(wù)；二是對保險(xiǎn)合同內(nèi)容的一般說明義務(wù)；三是對免責(zé)條款的提示義務(wù)；四是對免責(zé)條款內(nèi)容的明確說明義務(wù)。另外，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)對其已履行上述義務(wù)承擔(dān)舉證責(zé)任。在本案中，F(xiàn)保險(xiǎn)公司未證明其已主動向投保人程某交付該免責(zé)條款。F保險(xiǎn)公司雖然在投保提示及保險(xiǎn)條款等頁面中均顯示了責(zé)任免除條款，但投保提示以及保險(xiǎn)條款的閱讀均需要投保人程某額外主動點(diǎn)擊后方可顯示。

正如上文所述，交付保險(xiǎn)條款是保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)主動履行的積極義務(wù)，而非基于投保人的請求被動產(chǎn)生，故保險(xiǎn)公司應(yīng)主動出示免責(zé)條款。因此，即使本案投保人程某勾選了閱讀并同意《付款授權(quán)》、《投保須知》、《保險(xiǎn)條款》、《健康告知》、《服務(wù)協(xié)議》，也不能證明保險(xiǎn)人已經(jīng)履行了條款交付和說明義務(wù)。從目前司法實(shí)踐來看，法院在認(rèn)定保險(xiǎn)公司在網(wǎng)絡(luò)投保過程中是否交付免責(zé)條款，往往要求保險(xiǎn)公司證明其已向投保人主動出示了免責(zé)條款。如需要投保人點(diǎn)擊相應(yīng)鏈接才能顯示免責(zé)條款的，則該情形不視為保險(xiǎn)公司已主動交付免責(zé)條款，如無其他視頻、網(wǎng)頁等證據(jù)能夠證明投保人已閱讀該免責(zé)條款的，視為保險(xiǎn)公司未向投保人交付免責(zé)條款。

綜上所述，因F保險(xiǎn)公司因未交付免責(zé)條款，故可認(rèn)定其未盡到提示說明義務(wù)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。

另外，值得注意的是，《關(guān)于規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)銷售行為可回溯管理的通知》已于2020年10月1日生效，本案雖發(fā)生于該規(guī)定生效之前，但仍需注意該規(guī)定對互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)銷售業(yè)務(wù)中保險(xiǎn)公司提示說明義務(wù)提出的新要求。該規(guī)定第九條明確要求，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或其他明顯標(biāo)志，對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)公司責(zé)任的條款內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)展示，并以網(wǎng)頁、音頻或視頻等形式予以明確說明。按該條規(guī)定之要求，本案F保險(xiǎn)公司在互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)銷售過程中，應(yīng)通過足以引起投保人注意的方式向其提示案涉合同中的免責(zé)條款，并以網(wǎng)頁、音頻或視頻等形式對免責(zé)條款予以明確說明。如保險(xiǎn)公司在類似案件中未能證明上述事項(xiàng)，則將承擔(dān)舉證不能的不利后果，即免責(zé)條款不生效。

（四）肺部結(jié)節(jié)不構(gòu)成本案保險(xiǎn)事故之近因

本案中，F(xiàn)保險(xiǎn)公司還存在誤判保險(xiǎn)事故近因的情形。所謂近因，是指在保險(xiǎn)損害結(jié)果發(fā)生之前，在一系列的原因當(dāng)中篩選得出的，對造成損失起到最直接、最有效的，起主導(dǎo)作用或支配性作用的原因。一般而言，在保險(xiǎn)理賠案件中，只有在導(dǎo)致保險(xiǎn)事故的近因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)時(shí)，保險(xiǎn)人才應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

在本案中，F(xiàn)保險(xiǎn)公司未理清本次保險(xiǎn)事故的來龍去脈，而直接將被保險(xiǎn)人所患縱隔腫物、肺占位性病變認(rèn)定為本案保險(xiǎn)事故之近因。事實(shí)上，本案保險(xiǎn)事故并非單純因保險(xiǎn)人所確診的縱隔腫物、肺占位性病變所致。被保險(xiǎn)人的出院記錄顯示，被保險(xiǎn)人在進(jìn)行結(jié)節(jié)切除術(shù)時(shí)發(fā)生大出血，被保險(xiǎn)人失血較多，遂輸血支持，術(shù)后轉(zhuǎn)入外科監(jiān)護(hù)室，由此產(chǎn)生高額住院治療費(fèi)用。

從法理上看，本案屬多種原因間斷發(fā)生導(dǎo)致最終損失之情形。在此情形下，致?lián)p原因有多個(gè)，它們是間斷發(fā)生的。在此過程中，新的獨(dú)立原因介入，使原有的因果關(guān)系鏈斷裂，并最終導(dǎo)致了損失，則新介入的獨(dú)立原因是近因。而在本案中，手術(shù)中大出血是新介入的直接原因，直接導(dǎo)致了后續(xù)高額的住院治療費(fèi)用。因此，手術(shù)中大出血是導(dǎo)致被保險(xiǎn)人本次保險(xiǎn)事故之近因，而非被保險(xiǎn)人所患縱隔腫物、肺占位性病變。而根據(jù)本案醫(yī)療保險(xiǎn)合同之約定，術(shù)中大出血顯然屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，被保險(xiǎn)人自然有權(quán)向F保險(xiǎn)公司主張賠付相應(yīng)的保險(xiǎn)金。

? ? ??辦案結(jié)果

陳禹彥律師幫助委托人索賠成功。

? ? ??律師建議

本案中，我們團(tuán)隊(duì)之所以成功維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，其中關(guān)鍵點(diǎn)之一就是在代理意見中提出了“F保險(xiǎn)公司未向投保人交付免責(zé)條款”這一主張。結(jié)合我們多年辦案經(jīng)驗(yàn)來看，在類似案件中，保險(xiǎn)條款、免責(zé)條款是否交付往往成為庭審辯論焦點(diǎn)之一。值得注意的是，相比于傳統(tǒng)的線下投保模式，在投保人通過網(wǎng)絡(luò)投保的案件中，被保險(xiǎn)人主張保險(xiǎn)人未交付免責(zé)條款的現(xiàn)象更為高發(fā)。現(xiàn)針對這一現(xiàn)象，我們提出以下建議：

（一）保險(xiǎn)公司應(yīng)重視在互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)銷售過程中向投保人交付保險(xiǎn)條款

在傳統(tǒng)保險(xiǎn)銷售模式中，保險(xiǎn)公司往往可通過保單、保險(xiǎn)條款的簽收文件證明其已向投保人交付了相應(yīng)保險(xiǎn)條款。然而在互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)銷售過程中，所有的交易流程均在虛擬網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行，缺少相應(yīng)的紙質(zhì)文件證明保險(xiǎn)公司已履行其對保險(xiǎn)條款的交付義務(wù)。

此時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)通過網(wǎng)頁、音頻或視頻等形式的電子證據(jù)來證明其已履行了向投保人交付保險(xiǎn)條款的義務(wù)。若保險(xiǎn)公司未能恰當(dāng)搜集、保存相關(guān)電子證據(jù)，則保險(xiǎn)公司可通過線下回訪程序，向客戶提示下載、閱讀保險(xiǎn)條款，并保存相應(yīng)證據(jù)。

（二）保險(xiǎn)公司應(yīng)重視主動向投保人出示并說明保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款

實(shí)務(wù)中，在互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)銷售過程中往往存在類似于本案之情形——投保人只有點(diǎn)開相應(yīng)鏈接才能閱讀免責(zé)條款內(nèi)容，而對于未點(diǎn)擊免責(zé)條款部分，亦可直接進(jìn)入下一步投保流程。

正如上文所述，僅僅以投保人可點(diǎn)擊閱讀的方式來向投保人出示免責(zé)條款，并不足以認(rèn)定保險(xiǎn)公司已盡到其提示和明確說明義務(wù)。從目前的司法裁判主流觀點(diǎn)來看，提示、明確說明義務(wù)應(yīng)由保險(xiǎn)公司主動積極履行，而不是基于投保人的請求才被動產(chǎn)生。

據(jù)此，我們建議保險(xiǎn)公司應(yīng)將保險(xiǎn)合同免責(zé)條款及相關(guān)說明頁面設(shè)置為主動向投保人強(qiáng)制展示，未閱讀完畢相應(yīng)免責(zé)條款，投保人不得進(jìn)入下一步投保流程。在相應(yīng)展示頁面中，保險(xiǎn)公司應(yīng)采用足以引起投保人注意的方式突出展示相應(yīng)免責(zé)條款。

（三）保險(xiǎn)公司應(yīng)重視保險(xiǎn)銷售行為可回溯管理

保險(xiǎn)公司應(yīng)通過銷售頁面管理和銷售過程記錄等方式，對在自營網(wǎng)絡(luò)平臺上銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品的交易行為進(jìn)行記錄和保存，使其可供查驗(yàn)。

具體而言，保險(xiǎn)公司應(yīng)保存在自營網(wǎng)絡(luò)平臺上設(shè)置的投保及承保全流程頁面，包含提示進(jìn)入投保流程、展示說明保險(xiǎn)條款、履行提示和明確說明義務(wù)、驗(yàn)證投保人身份，及投保人填寫投保信息、提交投保申請、繳納保費(fèi)等內(nèi)容的保險(xiǎn)銷售頁面。另外，還應(yīng)注意對投保人、被保險(xiǎn)人在銷售頁面上的操作軌跡予以記錄和保存，以充分證明保險(xiǎn)公司已在投保過程中充分履行了提示、明確說明義務(wù)。

版權(quán)與免責(zé)聲明：

凡需要下載本網(wǎng)站內(nèi)容者，需要載明本內(nèi)容摘自睿再保創(chuàng)管理咨詢（上海）有限公司官網(wǎng)www.ic-blue.com.cn，并注明作者姓名及其單位，未經(jīng)許可不可用于商業(yè)用途。凡本站及其子站注明“轉(zhuǎn)載”、“編譯”、“摘自”的所有作品，均轉(zhuǎn)載、編譯或摘編自其他媒體，轉(zhuǎn)載、編譯或摘編的目的在于傳遞更多信息，并不代表本站及子站贊同其觀點(diǎn)和對其真實(shí)性負(fù)責(zé)。其他媒體、網(wǎng)站或個(gè)人轉(zhuǎn)載使用時(shí)必須注明文章來源，并自負(fù)法律責(zé)任。