前  言

當(dāng)今社會，越來越多的人出于風(fēng)險防范的考慮，投保了重大疾病保險，重大疾病保險也已發(fā)展成為保險行業(yè)的重要產(chǎn)品。對于重大疾病的認(rèn)定，保險公司往往在保險合同中做了明確具體約定。但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)也在不斷更新，許多被保險人被確診為重大疾病后，在申請保險理賠時卻往往被保險公司以不符合合同約定的重大疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)而拒絕。對于這種情況，保險條款是否不可突破？如果可以突破，又該從何種角度，以何種理由進(jìn)行突破？

今天我們以團(tuán)隊陳禹彥律師親手經(jīng)辦的案件為參考，擬對上述問題作出回答，供讀者參考。

一、案情簡介

投保：2017年，張三作為投保人為其四歲女兒張小美在某保險公司投保重疾險，并簽訂電子保險單。保險期間自2017年8月10日零時起至2018年8月9日二十四時止，適用條款包括《未成年人重大疾病及疾病身故保險條款》。前述合同簽訂后，張三依約向某保險公司繳納了保險費(fèi)，保險合同成立并生效。

確診：2018年7月，張小美因上學(xué)體檢時發(fā)現(xiàn)血象異常，后經(jīng)某醫(yī)學(xué)檢驗所基因分析，被診斷為肝豆?fàn)詈诵宰?。張小美先后于多家醫(yī)院就診。

理賠：張三代張小美向某保險公司申請重大疾病事故的保險理賠，該保險公司于2019年12月10日以張小美未達(dá)到合同中重大疾病相關(guān)要求向原告發(fā)出不承擔(dān)給付保險金責(zé)任的《理賠通知書》。理由在于，根據(jù)《未成年人重大疾病及疾病身故保險條款》第八部分釋義，重大疾病項目中，對“肝豆?fàn)詈俗冃浴钡谋硎鰹椋敢环N常染色體隱性遺傳的銅代謝缺陷病，需要滿足以下全部條件：

1.典型針狀；

2.角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）；

3.血清同和血清銅藍(lán)蛋白降低，尿銅增加；

4.經(jīng)皮做肝臟活檢來定量分析肝臟銅的含量。

張小美不符合該認(rèn)定條件，故拒賠。張三經(jīng)多次溝通理賠事宜未果，為維護(hù)自身權(quán)益，致訟。

二、法律分析

（一） 保險條款約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢

根據(jù)中國銀行保險監(jiān)督管理委員會發(fā)布的《健康保險管理辦法》第二十三條規(guī)定，保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

在本案中，被保險人張小美在被檢查出血向異常后，又經(jīng)某醫(yī)院檢驗所的基因檢測，確診為肝豆?fàn)詈诵宰?。在律師的建議下，張小美之父張三獲得了某三甲醫(yī)院出具的情況說明，以證明“K-F環(huán)是肝豆?fàn)詈俗冃暂o助檢測依據(jù)之一，不是作為判斷該病嚴(yán)重程度的依據(jù)?！?nbsp;

肝豆?fàn)詈俗冃允且环N染色體隱性遺傳的銅代謝缺陷病，于染色體隱性遺傳病變，基因檢測應(yīng)當(dāng)是最為精確的診斷方式。故依據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，原告張小美已經(jīng)被確診為“肝豆?fàn)詈俗冃浴?，被告不得以診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同的約定不符為理由拒絕給付保險金。

（二） 保險公司不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件

根據(jù)中國銀行保險監(jiān)督管理委員會發(fā)布的《健康保險管理辦法》第二十二條規(guī)定，保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。在選擇確診手段時，被保險人有權(quán)利根據(jù)自身情況和醫(yī)生建議選擇合理的診療手段。

《保險合同條款》規(guī)定肝豆?fàn)詈俗冃缘拇_診必須經(jīng)過肝臟活檢來定量分析肝臟銅的含量。但對于年僅四歲的張小美而言，肝臟活檢的確診方式不適宜其身體情況，基因檢測的確診方式相較于肝臟活檢的方式，對其身體損害更小，且結(jié)果更加精確，故張小美及其法定代理人張三當(dāng)然有選擇最佳診療方式的自由，故保險公司應(yīng)當(dāng)尊重被保險人選擇基因檢測作為確診手段的權(quán)利，不得以張小美未進(jìn)行肝臟活檢為由拒絕理賠。

（三） 對重大疾病標(biāo)準(zhǔn)的解釋應(yīng)以普通人對合同締結(jié)目的的合理期待為出發(fā)點(diǎn)

本案系履行人身保險合同過程中產(chǎn)生的保險糾紛。張小美作為被保險人與保險公司之間的保險合同合法、有效，合同雙方的民事權(quán)利義務(wù)依法受法律保護(hù)。

本案中，保險公司對于張小美確診肝豆?fàn)詈诵宰兊氖聦嵅o異議，該病癥屬于保險合同條款中列舉的重大疾病范疇。本案的主要爭議焦點(diǎn)為：張小美所患病癥是否屬于保險合同條款列明的重大標(biāo)準(zhǔn)。對于該爭點(diǎn)解決，也即對于張小美所患病癥是否符合保險合同條款所設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，則需要從涉案的保險條款本身入手。

本案涉及人身醫(yī)療保險，具有一定的特殊性和專業(yè)性，保險人與投保人，被保險人在保險業(yè)務(wù)的信息、經(jīng)驗和知識方面存在嚴(yán)重不對稱，對重大疾病標(biāo)準(zhǔn)的解釋應(yīng)以普通人對合同締結(jié)目的的合理期待為出發(fā)點(diǎn)，以現(xiàn)行合理科學(xué)的醫(yī)療診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。并且，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條之規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。因此在本案中，盡管原告張小美并不符合保險合同中所認(rèn)定的認(rèn)定條件，但是其另行采用的基因檢測和化驗診斷的方式確診病癥，并無不妥。因此保險公司主張張小美不符合保險合同約定的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)于法無據(jù)。

（四） 司法實踐普遍承認(rèn)重大疾病的認(rèn)定應(yīng)以通行的醫(yī)學(xué)診斷為標(biāo)準(zhǔn)

司法實踐中，存在著大量類似案件，如在于桂清與中國太平洋人壽保險股份有限公司長春中心支公司人身保險合同糾紛（長春市南關(guān)區(qū)人民法院（2017）吉0102民初3649號）一案中，于桂清于2016年6月15日與太平洋人壽保險公司簽訂編號為06001163548106的《人身保險合同》并交納保險費(fèi)，其中第9.1.42條載明：“肝豆?fàn)詈俗冃灾敢环N常染色體隱性遺傳的銅代謝缺陷病，以不同程度的肝細(xì)胞損害、腦退行性病變和角膜邊緣有銅鹽沉著環(huán)為其臨床特征，并須滿足下列全部條件：（1）典型癥狀；（2）角膜色素環(huán)；（3）血清銅和血清銅藍(lán)蛋白降低，尿銅增加；（4）經(jīng)皮做肝臟活檢來定量分析肝臟銅的含量。”

之后，于桂清被診斷為肝豆?fàn)詈俗冃?，并向保險公司申請理賠，遭到拒絕，于桂清遂訴至法院。

法院認(rèn)為，健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金，判決于桂清勝訴。

類似的案例還有湖北省武漢市中級人民法院（2020）鄂01民終1941號判決、敦煌市人民法院（2019）甘0982民初1330號判決等。由此可見，司法實踐普遍承認(rèn)重大疾病的認(rèn)定應(yīng)以通行的醫(yī)學(xué)診斷為標(biāo)準(zhǔn)。

三、辦案結(jié)果

通過規(guī)范分析和類案檢索，陳禹彥律師綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識和法律規(guī)定，成功突破保險公司延續(xù)多年的重疾險理賠條件中關(guān)于“肝豆?fàn)詈诵宰儭钡牟缓侠淼恼J(rèn)定條件，主張以通行的以及更加先進(jìn)的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷被保險人是否符合保險金給付條件。在訴訟中，陳禹彥律師主張的所有訴求都得到了法院的支持，幫助當(dāng)事人成功獲得理賠。

四、律師建議

（一）被保險人可以用疾病診斷作為申請理賠的依據(jù)

根據(jù)《健康保險管理辦法》第二十一條之規(guī)定，健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。可見，重大疾病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)并非唯一，除了保險合同中約定的重大疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)外，通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)同樣是被保險人申請理賠時可以援引的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

（二）對保險條款的解釋應(yīng)當(dāng)有利于被保險人

保險公司與投保人訂立的保險合同多為保險公司提供的格式合同，投保人很難就保險合同的相關(guān)條款保險人進(jìn)行商榷。尤其是在健康保險領(lǐng)域，更具一定的特殊性和專業(yè)性，保險人與投保人、被保險人在保險業(yè)務(wù)的信息、經(jīng)驗和知識方面存在嚴(yán)重不對等。因此，針對保險合同相關(guān)條款有不同解釋的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。

（三）保險公司應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利

根據(jù)中國銀保監(jiān)會發(fā)布的《健康保險管理辦法》第二十二條之規(guī)定：“保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件?！碑?dāng)對疾病的診斷和治療存在兩種或兩種以上方案時，保險公司應(yīng)當(dāng)允許被保險人根據(jù)自己的病情、身體情況等因素綜合考慮，選擇痛苦最低，風(fēng)險最小的診斷方式和治療方法。否則，僵化地堅持保險條款不僅違反一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，更悖理投保人和被保險人投保時的初衷。

（責(zé)任編輯：梁日升）