作 者：喻丹 孫瑋        所屬工作機(jī)構(gòu)：        摘 自：睿保網(wǎng)

轉(zhuǎn)自安杰世澤律師事務(wù)所

根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》（中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)令2018年第3號(hào)）之定義，健康保險(xiǎn)是指由保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，進(jìn)一步細(xì)分為醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及醫(yī)療意外保險(xiǎn)等。疾病保險(xiǎn)作為與個(gè)人身體健康息息相關(guān)的一類險(xiǎn)種，其產(chǎn)品設(shè)計(jì)以及履行必然與醫(yī)療技術(shù)勾稽。隨著醫(yī)療技術(shù)的演進(jìn)，在醫(yī)療、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司合作的過程中，產(chǎn)品創(chuàng)新力度加大，摸索過程中亦產(chǎn)生諸多問題。

對(duì)于疾病保險(xiǎn)（例如重疾險(xiǎn)），保險(xiǎn)公司通常會(huì)限定醫(yī)療手段，即約定被保險(xiǎn)人只可使用保險(xiǎn)合同中約定的醫(yī)療手段進(jìn)行治療，否則保險(xiǎn)公司不予賠付。一方面，被保險(xiǎn)人確診后，選取何種醫(yī)療手段通常由醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于專業(yè)知識(shí)判定，保險(xiǎn)合同中約定的醫(yī)療手段對(duì)某些被保險(xiǎn)人并不一定能夠充分適用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終判定的醫(yī)療手段可能與合同約定不同；另一方面，長期健康保險(xiǎn)的保障期間長達(dá)數(shù)年乃至數(shù)十年，保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療手段在實(shí)務(wù)中或許早已被淘汰，所以醫(yī)療技術(shù)的更迭也是對(duì)保險(xiǎn)合同相關(guān)約定的極大挑戰(zhàn)。

那么，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同中限定，僅對(duì)合同項(xiàng)下醫(yī)療手段所產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行賠付，該條款是否能夠得到法律的支持呢？經(jīng)分析司法判例，實(shí)踐中存在不同觀點(diǎn)。

觀點(diǎn)一：保險(xiǎn)合同中限制醫(yī)療手段的條款無效

《保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無效：

1. 免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；

   
   

2. 排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的?！?

此種觀點(diǎn)認(rèn)為，疾病保險(xiǎn)是指發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的疾病時(shí)為被保險(xiǎn)人提供保障的保險(xiǎn)，從普通人角度理解，只要患有約定的疾病就應(yīng)該獲得理賠，保險(xiǎn)公司在疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同中限定醫(yī)療手段，實(shí)則是以限定治療方式來限制被保險(xiǎn)人獲得理賠的權(quán)利，將保險(xiǎn)公司控制風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給被保險(xiǎn)人，加重了被保險(xiǎn)人的責(zé)任，免除了保險(xiǎn)公司的義務(wù)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定，此類約定無效。

支持性案例例如：

1. 《最高人民法院公報(bào)》2015年第12期刊登的王某訴某人壽保險(xiǎn)公司淮安市楚州支公司保險(xiǎn)合同糾紛

法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司以限定治療方式來限制被保險(xiǎn)人獲得理賠的權(quán)利，免除自己的保險(xiǎn)責(zé)任，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十九條的規(guī)定，該條款無效。

2. （2022）冀06民終4280號(hào)人身保險(xiǎn)合同糾紛

二審法院認(rèn)為，對(duì)于投保人或者被保險(xiǎn)人而言，簽訂人身保險(xiǎn)的目的在于發(fā)生重大疾病治療后可以獲得補(bǔ)償，被保險(xiǎn)人有權(quán)根據(jù)自身身體狀況選擇治療方式。隨著醫(yī)學(xué)科技水平的發(fā)展，患者罹患高泌乳素血癥、垂體泌乳素瘤并不必然要采取手術(shù)或放射治療，通過服用溴隱亭也可達(dá)到治療的目的。保險(xiǎn)公司以“實(shí)際接受了手術(shù)或放射治療”等限定治療方式來限制被保險(xiǎn)人獲得保險(xiǎn)賠償?shù)臋?quán)利，實(shí)際上是以特定義務(wù)的履行作為承保風(fēng)險(xiǎn)的要件，屬于隱藏性義務(wù)條款，該條款將保險(xiǎn)公司控制風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給被保險(xiǎn)人，加重了被保險(xiǎn)人的法定義務(wù)，應(yīng)屬無效。

3. (2022)豫16民終4980號(hào)人身保險(xiǎn)合同糾紛

一審法院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同雖然明示了冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))必須具備的條件，并將冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)排除在保障范圍之外。重大疾病與重大疾病治療方式系兩個(gè)不同的概念，投保人所投保的保險(xiǎn)為重大疾病保險(xiǎn)，非重大疾病治療方式的保險(xiǎn)，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)只是治療部分心臟疾病的一種醫(yī)學(xué)方式，被保險(xiǎn)人得了心臟疾病，采取何種醫(yī)學(xué)方式治療，是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情所決定，而非患者的決定。由于保險(xiǎn)合同的締約特點(diǎn)，保險(xiǎn)人與投保人在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的信息、經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)方面存在嚴(yán)重不對(duì)稱，當(dāng)保險(xiǎn)合同當(dāng)事人就合同內(nèi)容的解釋發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)以普通人對(duì)合同締結(jié)目的的合理期待為出發(fā)點(diǎn)對(duì)保險(xiǎn)合同進(jìn)行解釋。本案從被保險(xiǎn)人患病的癥狀、治療等情況看，均屬于普通人所理解的重大疾病，也符合不具有醫(yī)學(xué)和保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)的投保人的投保意圖和合理期待，被保險(xiǎn)人有權(quán)要求保險(xiǎn)公司理賠。

二審法院進(jìn)一步明確，被保險(xiǎn)人實(shí)施的手術(shù)雖為冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，但選擇何種治療方式是隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及患者的自身狀況而不斷變化，因此不支持保險(xiǎn)公司的拒賠主張。

觀點(diǎn)二：保險(xiǎn)合同中限制醫(yī)療手段的條款合法有效，

保險(xiǎn)公司可據(jù)此拒賠

此種觀點(diǎn)認(rèn)為，保險(xiǎn)公司在疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同中限定醫(yī)療手段，是對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任的約定，即保險(xiǎn)公司只承擔(dān)約定醫(yī)療手段下某類疾病的保險(xiǎn)責(zé)任，該約定不屬于免責(zé)條款，在保險(xiǎn)公司就格式條款盡到提示說明義務(wù)的情況下，該限制性約定合法有效，被保險(xiǎn)人采取合同約定之外的治療手段時(shí)，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠。

支持性案例例如：

1. (2018)陜05民終65號(hào)保險(xiǎn)合同糾紛

法院認(rèn)為，本案所涉保險(xiǎn)合同合法有效。該合同對(duì)于重大疾病及各類疾病的賠付標(biāo)準(zhǔn)表述明確。被保險(xiǎn)人診斷為左顳部蛛網(wǎng)膜囊腫，屬于合同所規(guī)定的腦囊腫特種疾病，該條的賠付條件為“被確診并實(shí)際接受了手術(shù)或放射治療”，而被保險(xiǎn)人接受的是保守治療，未達(dá)到合同約定的提前給付保險(xiǎn)金及保費(fèi)豁免條件，保險(xiǎn)公司可以拒賠。

2. (2018)京04民終167號(hào)人身保險(xiǎn)合同糾紛

二審法院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同約定“經(jīng)頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振（M R I）或其他影像學(xué)檢查被確診為腦垂體瘤、腦囊腫，并實(shí)際接受了手術(shù)或放射性治療”，該條款是對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍的約定，不屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款。被保險(xiǎn)人主張?jiān)摋l款系以限定治療方式免除保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)為無效條款的上訴意見，缺乏事實(shí)及法律依據(jù)，本院不予采信。

思考與建議

此類案件和爭(zhēng)議主要存在于重疾險(xiǎn)中，對(duì)于保險(xiǎn)公司能否限定醫(yī)療手段，法院的態(tài)度莫衷一是。

雖然《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二條將疾病保險(xiǎn)界定為“發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的疾病時(shí)，為被保險(xiǎn)人提供保障的保險(xiǎn)”，但中保協(xié)《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020修訂）》（以下簡稱《使用規(guī)范》）中規(guī)定：“本規(guī)范中所稱‘疾病’是指重大疾病保險(xiǎn)合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)?！?“2.4 保險(xiǎn)公司設(shè)定重大疾病保險(xiǎn)除外責(zé)任時(shí)，對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生的疾病、達(dá)到的疾病狀態(tài)或進(jìn)行的手術(shù)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的情形不能超出本規(guī)范3.2規(guī)定的范圍?！?“3.2 重大疾病保險(xiǎn)的除外責(zé)任  因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、達(dá)到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任……”，《使用規(guī)范》所列重大疾病包括重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）等手術(shù)，例如對(duì)于前述(2022)豫16民終4980號(hào)人身保險(xiǎn)合同糾紛案件所爭(zhēng)議的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)），《使用規(guī)范》亦明確將冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它 非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)排除在保障范圍外。從前述規(guī)定來看，《健康保險(xiǎn)管理辦法》并未對(duì)“疾病”作出明確范圍界定，而重大疾病行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了詳細(xì)界定，重大疾病行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的“疾病”除了包括一般普通人理解的疾病，還包括手術(shù)。

我們理解，法院不支持保險(xiǎn)公司基于醫(yī)療手段而拒賠，重要原因之一是對(duì)何謂保險(xiǎn)合同約定的“疾病”作出了較為狹義的理解，這或許也與目前保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)疾病保險(xiǎn)條款的通行表述存在一定關(guān)聯(lián)。

目前行業(yè)中較為通行的保險(xiǎn)責(zé)任表述為：“被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院初次確診因意外傷害導(dǎo)致患有本合同所約定的重大疾病（無論一種或者多種），或者在等待期后經(jīng)醫(yī)院初次確診非因意外傷害導(dǎo)致患有本合同所定義的重大疾?。o論一種或者多種），保險(xiǎn)人按本合同保險(xiǎn)金額向重大疾病保險(xiǎn)金受益人給付重大疾病保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金后，本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任終止。”從前述表述來看，的確可能會(huì)導(dǎo)致一般人認(rèn)為所謂疾病不包括手術(shù)。

因此，為更好地融合保險(xiǎn)產(chǎn)品以及醫(yī)療技術(shù)，保證治療手段與保險(xiǎn)責(zé)任合理接洽，降低相關(guān)法律風(fēng)險(xiǎn)，建議保險(xiǎn)公司在擬定保險(xiǎn)條款時(shí)，可以參考《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020修訂）》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)疾病進(jìn)行明確釋義：“本保險(xiǎn)合同約定的疾病是指保險(xiǎn)合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)”，而且，在保險(xiǎn)條款的責(zé)任條款、除外責(zé)任等條款中，均表述為“患有合同約定的疾病或進(jìn)行合同約定的手術(shù)”等類似內(nèi)容。

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