作 者：仇兆燕        所屬工作機(jī)構(gòu)：        摘 自：中國(guó)銀行保險(xiǎn)報(bào)網(wǎng)

近年來(lái)最爆款的保險(xiǎn)產(chǎn)品非“惠民?！蹦獙佟＿@類(lèi)以城市為推廣單位的保險(xiǎn)，憑借其超低的價(jià)格和投保人門(mén)檻，成為行業(yè)爆款。火熱的背后，“惠民保”存在的一些問(wèn)題也引發(fā)不少關(guān)注，監(jiān)管部門(mén)開(kāi)始出手規(guī)范。

6月2日，《中國(guó)銀行保險(xiǎn)報(bào)》從銀保監(jiān)會(huì)獲悉，銀保監(jiān)會(huì)近日印發(fā)了《中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）?！锻ㄖ吩诠膭?lì)保險(xiǎn)行業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)、有效發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用的同時(shí)，對(duì)定制醫(yī)療保險(xiǎn)的保障方案制定、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)和服務(wù)可持續(xù)性以及市場(chǎng)秩序等方面提出明確要求。

與2020年11月銀保監(jiān)會(huì)下發(fā)的征求意見(jiàn)稿相比，本次下發(fā)的《通知》并未有太大改動(dòng)。據(jù)銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人介紹，此前征集到的意見(jiàn)主要集中在關(guān)于這類(lèi)業(yè)務(wù)的性質(zhì)和定性問(wèn)題上。

發(fā)展與問(wèn)題并存

《通知》將“惠民?！狈Q(chēng)為保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)?！锻ㄖ访鞔_，這類(lèi)業(yè)務(wù)是由地方政府及相關(guān)部門(mén)指導(dǎo)，保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作，與基本醫(yī)保銜接的地方定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。近年來(lái)此類(lèi)業(yè)務(wù)快速增長(zhǎng)，據(jù)銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)部門(mén)披露的數(shù)據(jù)，2020年共有23省82個(gè)地區(qū)179個(gè)地市推出城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，累計(jì)超4000萬(wàn)人參保，保費(fèi)收入超50億元。

但是由于目前大多數(shù)項(xiàng)目剛啟動(dòng)，業(yè)務(wù)模式、保障責(zé)任、費(fèi)率水平、增值服務(wù)等仍在探索之中，因而也存在一些問(wèn)題。

銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人指出，目前此類(lèi)業(yè)務(wù)主要存在以下問(wèn)題：一是部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算，并未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行精算定價(jià)。二是定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統(tǒng)建設(shè)，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接并完成一站式結(jié)算，同時(shí)對(duì)線下客戶(hù)咨詢(xún)、理賠等服務(wù)能力也有較高要求。目前部分承保公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)控能力不足，服務(wù)水平參差不齊，可持續(xù)服務(wù)能力不強(qiáng)。

四方面入手規(guī)范

《通知》從強(qiáng)化依法合規(guī)、壓實(shí)主體責(zé)任、明確監(jiān)管要求、加強(qiáng)行業(yè)自律四方面入手對(duì)“惠民?！弊鞒鲆?guī)范。

針對(duì)業(yè)內(nèi)討論較多的產(chǎn)品是否有可持續(xù)性、產(chǎn)品定價(jià)粗放、缺乏持續(xù)經(jīng)營(yíng)理念等問(wèn)題。《通知》提出，保險(xiǎn)公司開(kāi)展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)遵循商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律，實(shí)行市場(chǎng)化運(yùn)作，按照持續(xù)經(jīng)營(yíng)和風(fēng)險(xiǎn)可控原則，科學(xué)合理制定保障方案。

《通知》明確保險(xiǎn)公司對(duì)開(kāi)展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)負(fù)主體責(zé)任?？偣卷殞徍吮Ｕ戏桨覆⒊鼍呤跈?quán)書(shū)、精算意見(jiàn)書(shū)和法律意見(jiàn)書(shū)，指導(dǎo)和督促分支機(jī)構(gòu)依法合規(guī)開(kāi)展業(yè)務(wù)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)全流程管理，完善落實(shí)內(nèi)部問(wèn)責(zé)機(jī)制。同時(shí)，在確定參與項(xiàng)目7個(gè)工作日前，保險(xiǎn)公司應(yīng)將保障方案報(bào)銀保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)。由銀保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)新業(yè)務(wù)、新模式進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤，以及與地方相關(guān)部門(mén)溝通協(xié)調(diào)。

堅(jiān)持“一城一策”

目前有部分互聯(lián)網(wǎng)流量平臺(tái)推出了面向全國(guó)、不限地域的“全國(guó)版惠民保”，通過(guò)對(duì)不同年齡區(qū)別定價(jià)的策略，打破了傳統(tǒng)“惠民?！薄耙怀且徊?均一費(fèi)率”的規(guī)律。就同一城市多款“惠民保”“打架”的問(wèn)題，《通知》明確提出保險(xiǎn)公司開(kāi)展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)因地制宜，保障方案體現(xiàn)地域特征，契合當(dāng)?shù)厝罕妼?shí)際醫(yī)療保障需求。鼓勵(lì)將醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用、健康管理服務(wù)納入保障范圍。

就此，銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人表示，城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)的地域特征很強(qiáng)，目前確實(shí)出現(xiàn)了一城多個(gè)項(xiàng)目的情況。銀保監(jiān)會(huì)認(rèn)為應(yīng)該堅(jiān)持“一城一策”的原則，保障方案應(yīng)體現(xiàn)地域特征，基于當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)等有關(guān)數(shù)據(jù)契合當(dāng)?shù)貙?shí)際醫(yī)療保障需求。

違規(guī)將被查

《通知》明確將重點(diǎn)查處違規(guī)行為，具體包括：保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時(shí)報(bào)告保障方案；參與惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)或承保價(jià)格低于成本；違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、經(jīng)紀(jì)費(fèi)或其他費(fèi)用；夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)者；拖賠惜賠；冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳；合同期間內(nèi)單方中途退出；泄露或違法使用消費(fèi)者信息；其他違法違規(guī)行為等。

為了保護(hù)投保人利益，《通知》明確要求保險(xiǎn)公司開(kāi)展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要嚴(yán)格做好風(fēng)險(xiǎn)提示，對(duì)保障責(zé)任、免賠金額、理賠流程等信息進(jìn)行如實(shí)、充分說(shuō)明，暢通咨詢(xún)投訴渠道，建立完善的回訪制度，維護(hù)消費(fèi)者利益，依法保護(hù)消費(fèi)者信息安全。

下一步，銀保監(jiān)會(huì)還將進(jìn)一步引導(dǎo)行業(yè)發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，依法合規(guī)開(kāi)展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，強(qiáng)化日常監(jiān)管，規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為，維護(hù)市場(chǎng)秩序，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

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