來(lái)源:歸源保所

對(duì)猝死事故是否屬于人身意外傷害保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，應(yīng)結(jié)合個(gè)案事實(shí)判斷猝死是否符合意外傷害的要素特征，保險(xiǎn)受益人對(duì)猝死原因是否符合意外傷害事故完成初步證明后，反證義務(wù)適時(shí)轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)人，在保險(xiǎn)人不能證明其由被保險(xiǎn)人意愿或內(nèi)在原因所致時(shí)，應(yīng)認(rèn)定猝死屬于意外傷害事故承保范圍。

一審：（2010）浦民六（商）初字第674號(hào)

原告：何儀方、吳乃棟、吳朝相

被告：合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司

被保險(xiǎn)人吳德偉于2009年8月26日參加單位組織的帶薪休假赴海南省旅游。被保險(xiǎn)人單位委托上海益欣國(guó)際旅行社有限公司為參加此次休假的全部人員（包括被保險(xiǎn)人）購(gòu)買了被告經(jīng)營(yíng)的合眾旅行綜合意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任為意外身故及意外殘疾保險(xiǎn)金、急性病身故保險(xiǎn)金、醫(yī)療保險(xiǎn)金、遺體遣送費(fèi)用等。其中傷害保險(xiǎn)金額最高為13萬(wàn)元。

到達(dá)海南的第二天即2009年8月27日21時(shí)左右，被保險(xiǎn)人進(jìn)入康樂園酒店內(nèi)溫泉池泡溫泉，后被發(fā)現(xiàn)仰躺在溫泉池池底，搶救無(wú)效而死亡。公安局出具死亡證明，得出結(jié)論為猝死。

三原告系被保險(xiǎn)人法定共同受益人，其關(guān)系分別為被保險(xiǎn)人的妻子、兒子、父親，因與被告協(xié)商未果，遂訴至法院。

上海市浦東新區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，本案中被保險(xiǎn)人身故屬于保險(xiǎn)合同中約定的“意外傷害事故”所致。保險(xiǎn)合同未直接約定猝死屬于承保范圍或是免責(zé)范圍，所以對(duì)被告責(zé)任的判定應(yīng)根據(jù)被保險(xiǎn)人的死亡是否屬于所承保的意外傷害或免責(zé)條款中所約定的既有疾病的急性發(fā)作加以認(rèn)定。涉案保險(xiǎn)條款中對(duì)意外傷害進(jìn)行了釋義，其中外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的四個(gè)要素同時(shí)具備才構(gòu)成意外傷害。

本案中，雙方當(dāng)事人主要對(duì)涉案事故是否具備非疾病因素存在爭(zhēng)議。法院認(rèn)為，

（1）猝死的原因不僅包括疾病，還包括病理性以外的其他因素，不能將猝死等同于疾病死亡。對(duì)于猝死的原因，應(yīng)結(jié)合猝死的定義和被保險(xiǎn)人的具體情況加以認(rèn)定。造成猝死可以有某些誘因如精神過(guò)度緊張、暴飲暴食、輕微外傷、冷熱刺激、過(guò)度疲勞等，也可以無(wú)明顯誘因。由此可見，猝死包括非疾病的意外死亡，被告認(rèn)為猝死均由潛在疾病導(dǎo)致的抗辯不能成立。

（2）本案被保險(xiǎn)人的猝死不能認(rèn)定為具有疾病因素。因?yàn)楣矙C(jī)關(guān)未認(rèn)定被保險(xiǎn)人因潛在疾病發(fā)作而死亡，而是認(rèn)為猝死的誘因有精神、心理因素、冷熱刺激、過(guò)度疲勞、暴飲暴食等。被保險(xiǎn)人的生前醫(yī)療記錄也未載明其存在可能引發(fā)死亡的疾病。本案保險(xiǎn)事故發(fā)生后，原告不同意對(duì)被保險(xiǎn)人尸體進(jìn)行解剖，也沒有證據(jù)表明被告曾提出不同意見。在此情況下，尚不能認(rèn)定被保險(xiǎn)人猝死是由疾病所致。

被告應(yīng)對(duì)不能舉證證明死因是既有疾病或潛在疾病而承擔(dān)不利后果。根據(jù)保險(xiǎn)法和涉案保險(xiǎn)條款的有關(guān)規(guī)定，受益人在索賠時(shí)原則上應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因和損失程度的證明責(zé)任。在涉案保險(xiǎn)事故發(fā)生后，原告方已經(jīng)及時(shí)通知了被告，并向被告提供了被保險(xiǎn)人生前的全部病史，對(duì)被保險(xiǎn)人不存在潛在疾病完成了自己的初步證明義務(wù)。

此時(shí)，被告主張被保險(xiǎn)人猝死是由既有疾病或潛在疾病所致，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證義務(wù)。在原告不同意公安機(jī)關(guān)進(jìn)行尸體解剖的情況下，被告始終未主張對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行尸體解剖，而是認(rèn)可了公安機(jī)關(guān)作出的猝死結(jié)論。

法院認(rèn)為，在原告和被告就被保險(xiǎn)人猝死原因存有爭(zhēng)議而原告已盡初步證明義務(wù)的情況下，被告不能證明其所主張的被保險(xiǎn)人死亡是由潛在疾病所致，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。

被告應(yīng)承擔(dān)全部的保險(xiǎn)金賠付責(zé)任。在被告不能舉出相反證據(jù)的情況下，應(yīng)認(rèn)定本案被保險(xiǎn)人猝死屬于非疾病原因的死亡，符合保險(xiǎn)合同約定的賠付條件，被告應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。

同理，被保險(xiǎn)人猝死具有意外、突然的特點(diǎn)，超出其自主意識(shí)之外，在被告不能證明其由被保險(xiǎn)人意愿或內(nèi)在原因所致時(shí)，應(yīng)認(rèn)定具備了保險(xiǎn)條款約定的意外傷害事故的外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的要素。

被告辯稱被保險(xiǎn)人在飲酒后未聽從酒店工作人員的勸阻進(jìn)入溫泉池，酒店溫泉區(qū)域也已明確告知游客酒后不能泡溫泉，所以被告不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。但本案并無(wú)證據(jù)足以證明被保險(xiǎn)人系在酗酒后泡溫泉，公安機(jī)關(guān)的調(diào)查報(bào)告對(duì)此也未認(rèn)定。即使被保險(xiǎn)人確屬在飲用不確定量的酒之后泡溫泉，被告也未能證明這已構(gòu)成被告可以免責(zé)的事由，或在其所承保的意外傷害身故保險(xiǎn)范圍之外。所以法院判決被告應(yīng)賠付原告意外傷害身故保險(xiǎn)金13萬(wàn)元