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CIN2重疾險(xiǎn)“輕癥”能不能賠？

最近，收到很多的網(wǎng)友私信問“CIN2級(jí)，能不能申請(qǐng)重疾險(xiǎn)輕癥的理賠”？對(duì)于這個(gè)問題，我們想說的是并沒有一個(gè)統(tǒng)一的答案，關(guān)鍵是看你買的重疾險(xiǎn)里關(guān)于“原位癌”的條款是怎樣規(guī)定的，不同的條款約定將決定著你最終能不能獲得理賠。

根據(jù)我們以往處理此類案件的經(jīng)驗(yàn)，目前市面上關(guān)于“原位癌”的條款主要以下兩類：

一類是明確將CIN2劃分到癌病病變中而排除在“原位癌”的承保范圍外。

另一類則是只規(guī)定了將原位癌作為輕癥進(jìn)行承保，至于“原位癌”具體包含哪些，條款中要么沒有進(jìn)一步的規(guī)定，要么規(guī)定根據(jù)ICD-10中原位癌的范疇（即D00-D09）進(jìn)行確定。

對(duì)于上述第一類條款，由于條款里已經(jīng)很明確的在“原位癌”中將CIN2進(jìn)行了除外承保，所以你如果買的重疾險(xiǎn)是這類條款，則基本很難通過訴訟去爭(zhēng)取，除非能有證據(jù)證明投保時(shí)保險(xiǎn)公司沒對(duì)該免責(zé)條款盡到提示說明義務(wù)，否則法院很難支持被保險(xiǎn)人要求保險(xiǎn)公司按照輕癥進(jìn)行賠付的訴請(qǐng)。

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條 訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。

對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

對(duì)于第二類條款，目前保險(xiǎn)公司主要的拒賠理由有兩點(diǎn)：一是，在ICD-10中，CIN2并不屬于原位癌。

二是，鑒于臨床中，存在將CIN2和CIN3歸類于子宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL)，而HSIL作為子宮頸癌的癌前病變，其還包括了中重度鱗狀上皮不典型增生以及原位癌。因此，保險(xiǎn)公司認(rèn)為HSIL包括了CIN2、CIN3和原位癌，因此CIN2并不等同于原位癌，所以保險(xiǎn)公司不應(yīng)當(dāng)賠。

資料來源：《子宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變管理的中國專家共識(shí)》

但是，2018年11月14日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)《國際疾病分類第十一次修訂本（ICD-11)中文版》的通知》，要求自2019年3月1日起，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)全面使用ICD-11中文版進(jìn)行疾病分類和編碼。而在ICD-11中，則明確將CIN2劃定為宮頸原位癌。所以，如果根據(jù)ICD-11的分類標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)將CIN2按照原位癌進(jìn)行賠付。

因此，至此大家應(yīng)該也明白了，之所以目前關(guān)于CIN2重疾險(xiǎn)應(yīng)不應(yīng)該按照原位癌進(jìn)行賠付會(huì)有如此大的爭(zhēng)議，主要還是保險(xiǎn)雙方各自主張適用的分類標(biāo)準(zhǔn)不同而導(dǎo)致的。而這個(gè)時(shí)候法院往往會(huì)根據(jù)保險(xiǎn)法第三十條的規(guī)定，在保險(xiǎn)雙方關(guān)于CIN2是否屬于原位癌的理解發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋，認(rèn)為被保險(xiǎn)人已經(jīng)初步舉證證明CIN2屬于原位癌，而判定保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照輕癥進(jìn)行賠付。

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條 采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

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